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| Fecundación asistida | ||||
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Por Sergio A. Paduczak y María Alejandra Squillaci |
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| inicio | ||||
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Qué
es la Reproducción Asistida?
Son todas aquellas técnicas mediante las cuales los médicos
tratan de aproximar las gametas masculinas y femeninas, intentando
aumentar de esta manera las posibilidades de embarazo. Ellas son: Técnicas
de baja complejidad
Inseminación artificial: Es la técnica más simple. Consiste en
inducir una estimulación leve de la ovulación con medicación, la cual
se va monitorizando por ecografía, y eventualmente, dosajes hormonales.
El día de la ovulación se le solicita al esposo una muestra de semen,
la cual es procesada en el laboratorio para recuperar los
espermatozoides móviles, que son colocados en la cavidad del útero. Técnicas
de alta complejidad
En casi todas estas técnicas se estimula la producción de múltiples
folículos con medicación. El crecimiento de éstos se va controlando
por ecografías y eventualmente, análisis de hormonas en sangre, hasta
que alcancen la madurez.
Las características de cada procedimiento son:
FIV-TE (Fecundación in vitro con transferencia embrionaria)
PROST: En este caso, los embriones en estado de pronúcleo son
transferidos a la o las trompas de Falopio (lugar donde normalmente se
produce la fertilización) por vía laparoscópica.
ZIFT O TET Es igual al PROST, sólo que la transferencia a la o
las trompas de Falopio se realiza en un estado más avanzado del embrión,
cuando éste ya ha comenzado a clivar (dividirse) y se encuentra en
estado de 4 a 8 células.
GIFT este procedimiento es similar a los otros en lo que respecta
a la inducción de la ovulación, los exámenes ecográficos y las
pruebas de sangre. También es similar en cuanto a
la obtención de semen y su tratamiento.
En la actualidad, el método mas utilizado es
el FIV-TE, salvo contadas excepciones. Esto se hace porque: ·
Permite evaluar la capacidad de fertilización, hecho que con el GIFT no
se puede hacer, y por lo tanto detectar fallas a ese nivel. ·
Se evita la laparoscopia para transferir las gametas (óvulos y
espermatozoides) (GIFT) o los embriones (PROST, TET, ZIFT ). La
laparoscopia requiere anestesia general y no mejora los resultados del
tratamiento, como lo demuestran numerosas publicaciones al respecto. Lo
importante es tener embriones de buena calidad y un útero receptivo
para lograr el embarazo, y no el lugar donde se los transfiere (útero o
trompas). ·
Permite realizar el procedimiento totalmente en forma ambulatoria,
utilizando, en general, anestesia local. ·
Se puede evaluar la calidad de los embriones y su crecimiento in vitro.
Estas técnicas
permiten incrementar rápidamente los conocimientos sobre los
mecanismos íntimos de la reproducción.
Estos nuevos conocimientos hacen que los criterios actuales de
tratamiento puedan ir cambiando y, con el tiempo, se incorporen
variaciones de las mismas así como nuevas técnicas.
Micromanipulación -Técnicas de Microfertilización Asistida
Consiste en el uso de un micromanipulador para realizar
procedimientos quirúrgicos muy precisos en una escala microscópica
sobre los espermatozoides, óvulos y embriones.
Tres fueron las técnicas de micromanipulación que dieron
resultados útiles para el tratamiento de aquellos casos en los cuales
la fertilización no se podía obtener por los protocolos estándar de
FIV, ya sea por defectos en la cantidad o calidad de los espermatozoides
o por alteraciones de los óvulos: Disección
Parcial de Zona (PZD)
Esta técnica consiste en realizar un corte en la "cáscara"
(zona pelúcida), del óvulo para facilitar el ingreso posterior de los
espermatozoides al interior del óvulo. Inseminación
Subzona (SUZI)
Consiste en colocar 4 a 8 espermatozoides en el espacio que se encuentra
entre el óvulo y la zona pelúcida (espacio perivitelino). Inseminación
Intracitoplasmática (ICSI)
Consiste en colocar directamente en el interior del óvulo
(citoplasma) un sólo espermatozoide, siendo ésta la técnica de
microfertilización que se utiliza en la actualidad por los mejores
resultados que se logran y porque permite tratar casos de factor Riesgos
de las distintas técnicas
En cualquiera de las técnicas descriptas, los riesgos dependen
de cada etapa del procedimiento.
Riesgos de la estimulación de la ovulación
La estimulación de la ovulación lleva consigo el riesgo del síndrome
de hiperestimulación, por una exagerada respuesta de la mujer a las
drogas utilizadas.
Riesgos de la obtención de óvulos
Tanto en la punción por ecografía como en la laparoscopía se
tienen los riesgos de cualquier cirugía que requiera anestesia general
o peridural, en caso de ser utilizada. Asimismo, se corre el riesgo,
aunque muy bajo, de sangrado, hematomas subcutáneos o infección. Embarazo
múltiple
Se denomina así cuando hay tres o más embriones o fetos por
nacer. Esta posibilidad aumenta cuando se transfieren más de dos
embriones u óvulos.
Existen problemas asociados a embarazos múltiples y éstos son más
severos y frecuentes en los casos de tres o más fetos.
Para disminuir este riesgo, en la FIV se trata de no transferir más
de tres embriones (a lo sumo cuatro). Pero, qué hacer en el caso de
tener muchos óvulos maduros? Si se va a emplear criopreservación o
congelación de embriones, se conseguirán todos los embriones posibles,
se transferirán sólo tres o cuatro y el resto se los guardará para
ser transferidos en ciclos espontáneos (no estimulados) subsiguientes.
En el caso de no aceptar la criopreservación y al no poder eliminar
embriones excedentes, sólo se inseminará la cantidad de óvulos que
origine el número de embriones que se quiera transferir. Embarazo
ectópico
Es el embarazo que se desarrolla fuera de la cavidad uterina. Un
embarazo en cualquier otra localización que no sea del útero no tiene
posibilidad de evolucionar, el diagnóstico de un embarazo ectópico
presupone, en general, un tratamiento quirúrgico (en lo posible, por
medio de una laparoscopía) para evitar complicaciones mayores
(hemorragia ,etc), si bien en algunos casos se logra una remisión
espontánea. Aborto
espontáneo
Existe la posibilidad de que un embarazo obtenido por Reproducción
Asistida derive en un aborto espontáneo. Las causas son múltiples y
son las mismas que para los abortos que ocurren en los embarazos
"comunes". Una de las causas más frecuentes es por
alteraciones genéticas del embrión. Esta es probablemente la causa del
aumento de la tasa de abortos en las mujeres de más de 40 años. Riesgos
sobre el feto
Según datos publicados en diversos registros y también de
acuerdo con resultados experimentales, no existen mayores riesgos para
el desarrollo de un feto anormal. Estas técnicas tampoco implican la
presencia de un riesgo mayor de complicaciones en el embarazo o en el
nacimiento
Programa
de Fecundación in vitro e ICSI
Estimulación
ovárica
La medicación que se le administre servirá para estimular al
ovario. Esto se hace debido a que la tasa de embarazo en Fecundación in
vitro es mayor si se puede obtener más de un ovocito. Para lograr esto,
existen varios esquemas de tratamiento que se seleccionan según las
características de cada pareja.
Habitualmente se le indica a la paciente que durante el ciclo
previo al tratamiento ingiera píldoras "anticonceptivas", las
cuales suprimen el funcionamiento de los ovarios. Luego se utiliza en
general una medicación denominada Lupron o Reliser (acetato de
Leuprolide), cuya finalidad es suprimir una de las funciones de la glándula
hipófisis, que es controlar al ovario para la producción de ovocitos.
Esto permite dicho control mediante la administración de hormonas
estimulantes de la producción de óvulos, llamadas gonadotrofinas.
El Lupron o Reliser se administra diariamente por vía subcutánea,
pudiendo ser variable el momento de inicio de su administración en el
ciclo femenino, o por vía intramuscular, en una sola dosis de efecto
prolongado (Lupron Depot) .
Las gonadotrofinas (Metrodine, Follitrin, Pergonal, Humegon o HMG
Massone) se administran por vía subcutánea o intramuscular, según el
caso, regulándose su dosificación de acuerdo al crecimiento de los folículos
ováricos. Ultimamente se incorpora la FSH pura, obtenida por ingeniería
genética, que la hace más estable y le otorga una pureza del 100%
(Gonal F o Puregon).
Algunas mujeres presentan ocasionalmente efectos colaterales de
la medicación, como ser náuseas, cefaleas o alteraciones del estado de
ánimo. Pueden presentar también molestias abdominales y tensión
mamaria.
A pesar de todo lo referido a la estimulación de la ovulación,
hay casos en los que se prefiere no utilizar ninguna de las drogas antes
mencionadas. Esto ocurre especialmente cuando hay antecedentes de mala
respuesta a la estimulación. Estos ciclos se denominan "espontáneos
o naturales" y en general se obtiene la maduración de un sólo óvulo
y por lo tanto el crecimiento de un sólo folículo Monitorización
del ciclo: evaluación de la respuesta al tratamiento
Los ovocitos (óvulos) se desarrollan dentro de los folículos.
Estos son pequeñas bolsas o quistes que contienen líquido folicular y
crecen en los ovarios. Estos folículos producen una hormona conocida
como estradiol, que colabora en la maduración de los ovocitos.
Para controlar el crecimiento de los folículos se examinan los
ovarios por medio de ecografías por vía vaginal. El número de
ovocitos que finalmente se obtiene puede ser diferente del número de
folículos observados por ecografía. En algunas ocasiones se toman
muestras de sangre para medir los niveles de estradiol.
Con los datos de los análisis hormonales y de las ecografías,
se valora la evolución de la respuesta al tratamiento para ajustar la
dosis de medicación y se conoce el grado de maduración de los folículos,
con lo cual se determina el momento preciso para la recolección de los
ovocitos. No existen patrones fijos de respuesta. Es el conjunto de
todas las pruebas el que nos informa que la respuesta al tratamiento fue
correcta.
Existen muchos y diferentes tratamientos para la estimulación de
la ovulación. |
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| inicio | ||||
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Administración
de la HCG
Al interpretar los resultados de la ecografía y los eventuales
análisis de laboratorio, se determina el momento preciso para
recolectar los ovocitos. Para completar su maduración es necesario
administrar una hormona denominada HCG (Profasi ,Pregnyl o Gonacor), que
se administra en forma intramuscular o subcutánea, según el caso, 34 a
38 horas antes de la hora prevista para la recolección (recuperación)
ovocitaria.
Es posible que la aplicación de HCG produzca un agrandamiento de
los ovarios, que se manifieste con molestias abdominales. Esta
eventualidad es poco probable si se recibe Lupron. Recuperación
de los óvulos
Generalmente, la recuperación de los ovocitos se realiza
mediante una punción transvaginal bajo control ecográfico. Los folículos
se localizan por ecografía, como en los controles anteriores, y se
punza directamente a través del fondo de la vagina para aspirar o
recuperar el líquido folicular. En este caso, la anestesia puede ser:
1) general 2) peridural (mitad inferior del cuerpo) o 3) local (en
general, utilizamos este tipo de anestesia con muy buenos resultados.) Obtención
de la muestra de semen
La muestra de semen se obtiene antes o una vez finalizada la
recuperación de los ovocitos. En general, se obtiene por masturbación,
en un recipiente estéril que se proporciona en el momento de solicitar
la misma. Previamente debe orinar y lavarse las manos y los genitales.
En algunos casos puede obtenerse por relaciones sexuales con un
preservativo especial (no tóxico) .
En algunos casos, si la muestra es muy pobre, si los ovocitos no
son maduros o si la fertilización no se hubiera detectado, es posible
que se solicite una nueva muestra de semen al día siguiente.
Criopreservación de espermatozoides en zona pelúcida de
ovocitos de otra especie
Existen casos de esterilidad por factor masculino muy severo, en
los que sólo es posible recuperar del semen unos pocos espermatozoides
viables. Además, esto no siempre se da con regularidad, y es así que
en ocasiones estos pocos espermatozoides aparecen sólo en algunas de
las muestras emitidas por el paciente, de tal manera que cuando se
recurre a un procedimiento de fertilización in vitro por ICSI para
tratar el problema, no es inusual que la muestra emitida resulte
totalmente azoospérmica, ya que se suma a las características ya
mencionadas el stress propio del momento, que es un factor negativo
adicional que influye sobre la calidad de la muestra. Cuando esto
ocurre, debe recurrirse a un procedimiento quirúrgico para buscar de
obtener espermatozoides directamente del testículo, con los costos y
complicaciones adicionales que esto implica.
Una alternativa para evitar estas dificultades consistiría en
criopreservar muestras un tiempo prudencial, antes del ciclo de ICSI, de
tal manera de tener una reserva de semen utilizable en caso de no
conseguir espermatozoides en la muestra del día del procedimiento. Esta
alternativa no es viable en casos extremos, ya que en muestras muy
pobres la pérdida de espermatozoides debida al procedimiento normal de
criopreservación hace que este recurso no tenga utilidad práctica.
Recientemente se ha
puesto a punto una técnica que consiste en utilizar la zona pellúcida
de oocitos de hámster como recipiente para almacenar unos pocos
espermatozoides viables durante el procedimiento de criopreservación.
La zona pellúcida es una especie de cáscara proteica que protege los
oocitos. Estos se obtienen por superovulación hormonal de hembras de hámster
dorado (Mesocricetus aureatus). Luego, y por técnicas de
micromanipulación, los oocitos se vacían de su contenido, dejando sólo
las zonas pellúcidas.
Paralelamente se procesa la muestra de semen con la misma
metodología que se usa para la técnica de ICSI, con la única
diferencia que los espermatozoides se cargan en la aguja de inyección
de a 4 ó 5, en lugar de a uno, y que se los inyecta en las zonas vacías
en lugar del citoplasma de un ovocito. Los espermatozoides así
"empaquetados" dentro de la zona son criopresevados en pequeños
tubos plásticos denominados "pajuelas", que son las que
habitualmente se usan para criopreservar embriones. En el momento que se
los necesita se descongelan las pajuelas, se recuperan las zonas y
mediante micromanipulación, se retiran los espermatozoides allí
mantenidos, los cuales son entonces inyectados a los oocitos
correspondientes. Si bien este es un procedimiento sumamente laborioso,
que implica más del doble de carga de trabajo que la metodología de
ICSI estándar, es por el momento la única técnica que permite
asegurar la disponibilidad de espermatozoides viables en un grupo específico
de pacientes con factor masculino muy severo.
Dado lo engorroso de este procedimiento, se ha desarrollado
una nueva técnica
que consiste en la criopreservación de los pocos espermatozoides
disponibles en microgotas de vaselina. Laboratorio
de Fecundación In Vitro
Los ovocitos permanecen en la incubadora desde el momento de su
recuperación.
Los ovocitos, junto con los espermatozoides, permanecen en la
incubadora hasta el día siguiente ,en que se realiza la primera
observación para comprobar si se ha producido o no la fertilización.
Se les comunicará el resultado de dicha observación durante la
mañana de ese día, proporcionándole las instrucciones para la
eventual transferencia de embriones.
En caso de no querer recurrir a la criopreservación de
embriones, deberán informarlo previamente para actuar en consecuencia,
es decir, utilizando una cantidad menor de óvulos, con lo que se puede
evitar la criopreservación aunque con menor posibilidad de lograr el
embarazo.
Transferencia
de embriones
Al comunicarles el número de ovocitos fecundados, se les indicará
cuándo, cómo y dónde se realizará la transferencia del o de los
embriones. La táctica de transferencia inicialmente escogida puede
ocasionalmente ser modificada según los resultados obtenidos.
En general, los embriones son transferidos a la cavidad uterina;
para ello se esperan 24 a 48 horas más y los mismos, en estadio de 4-8
células, se transfieren por vía vaginal sin requerir anestesia, salvo
que se realice la trasferencia en estadio de blastocisto, al quinto día
del desarrollo. Transferencia
de Embriones
Co-cultivo Embrionario
En febrero de 1996 se comenzó a utilizar la técnica de
co-cultivo de embriones sobre monocapa de células Vero. Esta técnica
permite mantener a los embriones hasta el 5to-6to día de desarrollo sin
que se afecte su vitalidad.
Esto se debe a que, al agregar células al medio de cultivo, éste
se asemeja a las condiciones naturales que se encuentran ya sea dentro
de las trompas del útero o dentro del mismo útero. De esta forma
podemos observar el descarte natural de los embriones no viables, que se
van a detener en su desarrollo, y transferir en su momento menos
embriones, pero con mayor potencial de desarrollo, con la consiguiente
disminución de la probabilidad de embarazos múltiples
Con esta técnica se ha logrado hasta el momento una tasa de
embarazo del 56%. Criopreservando embriones en este estadío, se ha
elevado la tasa de embarazos con embriones previamente criopreservados
al 39%.
Alta
y régimen de vida post transferencia
La paciente podrá volver a su casa luego de la transferencia. Es
importante que en los días posteriores eviten los esfuerzos físicos
violentos, el deporte y las relaciones sexuales;éstas últimas, por
siete días.
Prueba de embarazo A
los 14 días post-transferencia de los embriones o a los 12 días si se
transfiere en estadio de blastocisto, es cuando se realiza el primer
control (test de embarazo). Para ello debe concurrir a la mañana en
ayunas al laboratorio. El resultado estará listo ese mismo día por la
tarde. Si la prueba es positiva, deberá continuar con la medicación
indicada después de la transferencia, solicitándose en algunos casos
una nueva medición a los 2 ó 3 días. Si la prueba es negativa, se
suspenderá la medicación, la menstruación llegará dentro de la
siguiente semana, si es que no comenzó a menstruar hasta ese momento.
Esta menstruación es diferente (más corta, más larga, de mayor o
menor volumen sanguíneo).
Causas
de Fracaso ·
Por la respuesta ovárica a la estimulación: A veces los ovarios no
responden a la medicación de la forma esperada. Es una de las
posibilidades para cancelar un ciclo de FIV y replantear para el próximo
intento un plan de estimulación distinto. ·
No se obtienen ovocitos: raramente esto puede ocurrir y obligará, igual
que en el caso anterior, a replantear el esquema de estimulación ovárica
y solicitar los estudios que correspondan. ·
No hay fecundación: Esto ocurre aproximadamente en un 25 % de los
ovocitos inseminados. Algunas veces se debe a un factor ovocitario, en
otro a los espermatozoides y en otros casos no se puede conocer la causa
de la no fertilización. Los ovocitos no fecundados son sometidos en
general a estudios para conocer si hay en los mismos alguna anomalía y
poder sacar conclusiones para otro intento. ·
Transferencias de embriones sin éxito: desgraciadamente esto sucede en
bastantes casos, no siempre relacionado con la calidad de los embriones
transferidos. El porcentaje de embarazo oscila entre un 20-30% por
transferencia. En la mayoría de los casos no será posible dar una razón
del por qué no se ha producido el embarazo, pero sabemos que en la
propia naturaleza es también habitual que sólo aniden un 30% de los
embriones que llegan al útero. ·
No se produce la implantación. ICSI
combinado
Esta técnica está indicada en casos de azoospermia (ausencia de
espermatozoides en el eyaculado) por factores obstructivos. Las causas
de obstrucción pueden ser:
De nacimiento
(por agenesia, ausencia del conducto deferente- conducto por donde salen
los espermatozoides-)
Infecciosas
Traumáticas
Por ligadura de conductos deferentes como método anticonceptivo.
La técnica difiere de la FIV convencional en que los
espermatozoides deben ser obtenidos mediante una microaspiración
del epidídimo (conducto que comunica el testículo por un
lado con el conducto deferente por el otro, donde en general se
encuentra la obstrucción) o del testículo. Esta microaspiración se
efectúa en general por punción, luego de haber aspirado los folículos
en la mujer con control ecográfico y certificada la obtención de un número
suficiente de ovocitos de buena calidad.
Este tipo de procedimiento actualmente se está efectuando también
en casos de azoospermia no obstructiva (secretoras) y en severas
alteraciones espermáticas.
Como en general los espermatozoides que se obtienen son de
calidad y cantidad escasa, es necesario disponer de un micromanipulador
y de la posibilidad de criopreservar embriones ante la eventualidad de
obtener una cantidad de embriones mayor que lo aconsejable para
transferir.
Ultimamente se han simplificado las técnicas para obtener los
espermatozoides cuando no se pueden utilizar o no se encuentran en el
eyaculado. Tanto es así, que en los casos de azoospermias obstructivas
en los que antes se obtenían espermatozoides por medio de microcirugía,
para pasar más tarde a la obtención por punción de epidídimo (luego
de exteriorizar el mismo quirúrgicamente), o por biopsia del testículo,
en la actualidad basta una simple punción percutánea con aguja fina
del epidídimo o del testículo para lograrlo, sin ninguna incisión.
También, en la actualidad se están realizando biopsia de testículo
para recuperar espermatozoides en casos de azoospermia secretora (no
obstructiva), puesto que se demostró que en estos casos se encuentran
espermatozoides en un 30 % de los casos. Las
chances de lograr el embarazo con las Técnicas de Fertilización
asistida han aumentado enormemente, pero lamentablemente el embarazo no
se logra en todos los casos. Es importante tener en cuenta que: ·
El embarazo no siempre se logra en el primer intento, como tampoco lo
logra la pareja fértil teniendo relaciones en el momento apropiado. ·
Las conclusiones que se obtengan del primer intento pueden ser útiles
para tener mejores chances en intentos posteriores, ya sea repitiendo el
procedimiento de la misma manera o introduciendo las modificaciones que
se consideren convenientes. El
factor psicológico siempre está presente, en menor o mayor grado,
siendo imposible cuantificarlo o evaluar en que medida está influyendo
en forma negativa en un caso particular. Por lo tanto todo lo que se
pueda hacer para mejorar este aspecto psicológico va a redundar en
beneficio de la peareja, indapendientemente del resultado final. ICSI
- Inseminación intracitoplasmática
Esta es otra variante de las técnicas de fertilización asistida y
consiste en la inyección de un solo espermatozoide directamente dentro
del citoplasma del óvulo.
Se propone esta técnica en las siguientes circunstancias: a)
Espermatozoides de pobre calidad (alto porcentaje de espermatozoides
anormales, test de hemizona o test de activación alterados) y/o
cantidad insuficiente para intentar una técnica de fertilización in
vitro convencional.
b)
Semen que presente alteraciones específicas de los
espermatozoides (como ser alteraciones estructurales a nivel de la cola,
que los hace inmóviles, o por su incapacidad de adherirse a la zona pelúcida).
c)
Parejas con fallas previas de FIV debido al eventual fracaso en
la fertilización, por alteraciones del óvulo a nivel de la zona pelúcida. d)
Ovulos con alteraciones estructurales asociadas a fallas en la
fertilización.
Se utiliza una pipeta de sujeción para sujetar al óvulo y una
aguja de inyección.
Esta última debe tener un diámetro de no más de 6 micrones
(similar al tamaño de un espermatozoide). La aguja se carga con un solo
espermatozoide seleccionado entre los de mejor morfología aparente, y
se introduce atravesando la zona pelúcida y el citoplasma del óvulo,
donde se inyecta el espermatozoide con el menor volumen posible de líquido. |
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ASPIRACIÓN
DE ESPERMATOZOIDES
Espermatozoides son recuperados del conducto deferente y del epidídimo
por punción; y del testículo, por punción o por biopsia
La aspiración de espermatozoides es una técnica para recolectar
espermatozoides inmaduros directamente del conducto deferente, el epidídimo
o los testículos.
La aspiración se realiza con anestesia local o puede efectuarse
en el transcurso de otra cirugía, como la corrección de una obstrucción
en el conducto deferente.
La recolección de espermatozoides del conducto deferente, el epidídimo
y los testículos se realiza con una aguja y aspirando. Luego de tomada
la muestra, se examina bajo microscópio para confirmar la presencia de
espermatozoides. Las muestras pueden usarse el mismo día o congelarse.
Si no se encuentran espermatozoides, se realiza una biopsia de
testículo, ya que pueden extraerse espermatozoides inmaduros
directamente de esa muestra de tejido. Puede haber molestias luego del
procedimiento, pero ceden con analgésicos. El éxito de los embarazos
usando estas técnicas y el ICSI es de un 25 % a un 30% ASSISTED
HATCHING
Micromanipulación para ayudar a emerger el embrión y
desprenderse de la zona pelúdica
La fertilización por un sólo espermatozoide y el desarrollo
normal del embrión son los dos requisitos previos para la iniciación
de un embarazo viable. Sin embargo, aun si la interacción entre el óvulo
y el espermatozoide y la división del embrión ocurrieron normalmente,
todavía debe producirse la adhesión del embrión al útero.
Como lo dijimos anteriormente, la zona pelúcida tiene funciones
muy importantes en la fertilización y en la protección del embrión
durante su desarrollo. Para que el embrión se implante en la pared
uterina, debe emerger y desprenderse de la zona pelúcida. El proceso de
desprendimiento es precedido por el adelgazamiento de la zona pelúcida,
lo cual se va haciendo gradualmente, ayudado por sustancias producidas
por el embrión.
Un número de descubrimientos sugieren que los embriones humanos
con FIV a veces carecen de la habilidad para adelgazar y desprenderse de
su zona pelúcida. Por lo tanto se ha diseñado un procedimiento llamado
extrusión asistida o assisted hatching (AH) en el cual se crea una
pequeña abertura (de aproximadamente 20 a 40 micrones) en la zona pelúcida
de los embriones con FIV poco antes que el embrión sea transferido al
útero. Los resultados han demostrado un aparente aumento en la
implantación en aquellos embriones en los cuales una extrusión
asistida ha sido llevada a cabo. Se comenzó a utilizar esta técnica: 1)
en pacientes con fallas previas de FIV, en las que se transfirió
embriones de aparente buena calidad y no implantaron. 2)
en pacientes de más de 38 años. 3)
en embriones previamente criopreservados en los que se supone puede
existir con mayor frecuencia un endurecimiento en la zona pelúcida. Este método tampoco necesita tiempo extra de parte de la paciente, a pesar de que pueda atrasar la transferencia del embrión unos minutos, ya que el procedimiento se realiza generalmente antes de la transferencia.
Se cree que la extrusión asistida no sólo puede aumentar las
probabilidades de embarazo, sino que también puede aumentar la
probabilidad de que más de 1 embrión se implanten al mismo tiempo. Transferencia
de embriones
La fragmentación de algunas células del embrión es un fenómeno
frecuentemente observado en los embriones humanos desarrollados in
vitro. Existe una creencia generalizada basada en datos científicos que
señala a la fragmentación como responsable de una disminución en la
implantación en ciclos de fertilización in vitro. Algunos científicos
coinciden en que se trata de una consecuencia de rutina en la
fertilización in vitro, pero no resulta claro si se debe a las
condiciones del cultivo in vitro, a la estimulación ovárica o es una
característica inherente al desarrollo embrionario humano.
Cuando se observa la superficie de estos fragmentos mediante
microscopía electrónica de barrido, se encuentra que la misma está
formada de ampollas y protusiones, bien diferentes de la superficie de
las blastómeras (células) vitales, la cual muestra microvellocidades
de aspecto regular.
Existen cinco tipos diferentes de fragmentación, que siguen
determinados patrones. Los resultados preliminares sugieren que estos
patrones parecen estar relacionados al potencial de los embriones para
implantar.
Como paliativo para este fenómeno hemos implementado una técnica
de remoción de fragmentos, procedimiento que se lleva a cabo mediante
micromanipulación, efectuando una perforación en la zona pellúcida y
aspiración posterior de los fragmentos mediante una pipeta muy fina que
se introduce a través de dicha perforación. Existen evidencias que
indican que la remoción de fragmentos mejoraría la implantación. CRIOPRESERVACIÓN DE EMBRIONES
La criopreservación de embriones surge como una necesidad en las
técnica de fertilización asistida, en aquellas ocasiones en que se
obtienen más embriones que los convenientes a transferir, para evitar
los embarazos múltiples, los que conllevan en general un alto riesgo.
En general, no se transfiere, salvo excepciones, más de 3 embriones, y
en ocasiones sólo 2 o a veces 1.
El programa de criopreservación: ·
Soluciona
el problema de los embriones "excedentes". ·
Da
oportunidad de lograr el embarazo, si fracasó el primer intento, sin
necesidad de recurrir a otra estimulación hormonal y aspiración
folicular. ·
Da
oportunidad de lograr un segundo embarazo, si se logró en la primera
oportunidad. Para
disminuir las chances de tener muchos embriones criopreservados, si se
obtiene una cantidad grande de óvulos (más de 15) y la causa de la
esterilidad no hace pensar en una baja tasa de fertilización, se les
explica la posibilidad de donar óvulos y/o criopreservarlos sabiendo
que la misma tiene menores chances que la criopreservación de
embriones. La
transferencia post descongelamiento se puede realizar en un ciclo
natural (sin estimulación hormonal), si la mujer ovula, o en ciclos
tratados con hormonas. La decisión y el esquema de tratamiento va a
depender de cada caso en particular. Donación
de Óvulos
Existe un grupo de pacientes que, estando en edad fértil, por diversos
problemas no tienen la posibilidad de producir óvulos (ya sea por no
tener ovarios, pues se los extrajeron por alguna enfermedad o nacieron
sin ellos, o porque han dejado de funcionar prematuramente o por
quimioterapia previa). Para estas pacientes, la única posibilidad de
obtener un embarazo es la donación de ovocitos por otra mujer. El
fundamento de este tratamiento consiste en transferirle a la mujer
receptora, que no tiene ovarios funcionantes, uno o más embriones a su
útero. Los embriones serán el resultado de la unión in vitro de
espermatozoides de su marido y óvulos de otra mujer (la donante),
fecundados en el laboratorio MATERNIDAD
Y PATERNIDAD DIFERIDA
Los tratamientos oncológicos necesarios para tratar un tumor
suelen dañar las glándulas sexuales, perjudicándose su capacidad
reproductiva futura. La criopreservación de semen o tejido testicular
del hombre o congelamiento de tejido ovárico de la mujer, antes de
iniciar un tratamiento de radio o quimioterapia, permite preservar los
óvulos o espermatozoides.
En los últimos años la sobrevida de mujeres y hombres jóvenes
que presentan distintos tipos de cáncer ha mejorado notablemente
gracias a los avances en el diagnóstico y tratamiento.
Sin embargo, las drogas oncológicas tan necesarias para salvar
la vida, ejercen también un efecto tóxico sobre los ovarios y los testículos,
que puede afectar la capacidad reproductiva futura. El
doctor Sergio Pasqualini, director del Instituto Médico Halitus,
explica que “el daño en las células sexuales varía según el tipo
de dosis y tratamiento oncológico que se utiliza, y además es
imposible de predecir las consecuencias en cada hombre o mujer en
particular”.
Muchos de estos pacientes jóvenes no han tenido hijos aún o los
que ya son padres o madres todavía no completaron la familia a la que
aspiran. También existe el caso de niños o niñas con leucemia o
diversos tumores, frente a lo cual se debe realizar un tratamiento oncológico
inevitable, que podría afectar también su capacidad de engendrar un
hijo en la vida adulta.
Por este motivo es importante difundir las posibilidades que
ofrecen los programas de paternidad y maternidad diferidas, recursos que
no todos los oncólogos conocen.
Estas técnicas consisten en la criopreservación (congelamiento)
de material del hombre o de la mujer para la búsqueda de un embarazo
futuro.
Es importante destacar que estos procedimientos no se contradicen
con el tratamiento oncológico, indispensable para salvar la vida, sino
que ofrecen una nueva posibilidad futura. PATERNIDAD
DIFERIDA
Consiste en criopreservar (congelar) espermatozoides para ser
utilizados en el futuro, en intentos para lograr un embarazo con
diversas técnicas de fertilización asistida.
Este recurso, agrega el doctor Pasqualini, “ya se viene
utilizando en pacientes que van a ser sometidos a una quimioterapia,
rayos o cirugías que puedan afectar a los testículos, y por lo tanto,
su producción de espermatozoides futura. También lo comenzamos a
utilizar en aquellos pacientes en los cuales, por presentar una baja
cantidad y calidad de espermatozoides, debemos realizar una técnica de
fertilización asistida de alta complejidad (como el ICSI). También
cuando prevemos aquellos casos en que la cantidad y calidad puede ir
empeorando con el tiempo. Algunos de estos pacientes pueden sufrir una pérdida
gradual, que puede eventualmente llevar a la ausencia total de
espermatozoides”.
¿Qué se congela?
Se puede congelar espermatozoides obtenidos por eyaculado o se
puede congelar tejido testicular obtenido por biopsia, en los pacientes
que tienen azoospermia (falta de espermatozoides en el semen). También
es posible criopreservar tejido testicular extraído en el mismo momento
de realizar una cirugía por un tumor de testículo.
La biopsia de tejido testicular se utiliza también en el caso de
cáncer en un niño que no alcanzó su desarrollo puberal. Como
evidentemente aún no produce las hormonas necesarias para la maduración
de los espermatozoides, tampoco se puede obtener una muestra de semen
por masturbación.
¿Cómo se congela?
Antes de la aparición de las técnicas de fertilización
asistida de alta complejidad (fertilización in vitro o FIV e inyección
intracitoplasmática o ICSI) se congelaba la muestra dividida en dos alícuotas
(partes), debido a que se necesitaba una cantidad abundante de células
masculinas para la realización futura de una inseminación
intrauterina.
Según comenta el director de Halitus, “actualmente, técnicas
como el ICSI, se pueden realizar exitosamente con una baja cantidad o
calidad de espermatozoides y la muestra se puede criopreservar en varias
alícuotas lo cual permitirá utilizarlas en diferentes intentos de
fertilización. Hemos criopreservado muestras de semen en hasta 17 alícuotas”.
Del mismo modo, las muestras obtenidas por biopsia de testículos
se guardan también en varias alícutoas para ser utilizadas en
diferentes oportunidades, si es necesario.
Estas técnicas son muy valiosas, especialmente ante el caso de cáncer
de una persona joven antes de iniciar un tratamiento oncológico. Porque
una vez finalizado el tratamiento y logrado superar la enfermedad, el
paciente probablemente no tenga oportunidad de volver a obtener una
muestra de semen que contenga espermatozoides viables. MATERNIDAD
DIFERIDA
Congelamiento de óvulos y embriones
Hasta no hace mucho tiempo, las posibilidades para una mujer a
quien se le detecta un cáncer o tumor, eran la criopreservacion de óvulos
o de embriones obtenidos por un procedimiento de fertilización in vitro
antes de iniciar el tratamiento oncológico.
Estos métodos, muy válidos y efectivos, tienen sus
inconvenientes en determinadas situaciones de las pacientes.
No se pueden aplicar en el caso de una niña que no alcanzó la
pubertad, porque aún no puede producir óvulos maduros.
En cuanto a la mujer adulta, la
criopreservacion de embriones depende de su situación de salud.
“Existen tumores —explica el doctor Pasqualini— que son
hormonodependientes, como el cáncer de mama, frente al cual no siempre
es conveniente exponer a la paciente a la estimulación ovárica con
hormonas”.
Esta decisión también está sujeta a la situación matrimonial
de la mujer. Si no tiene pareja estable en el momento de realizar el
tratamiento oncológico, tampoco sería posible la obtención de
embriones. En cuyo caso el congelamiento de óvulos para el futuro, es
un procedimiento válido, aunque puede tener menos chances de éxito de
embarazo debido a que los óvulos en el proceso de congelamiento y luego
el descongelamiento pueden perder calidad.
Otra situación en la cual no es conveniente la elección de la
criopreservación de embriones es aquella en la que el pronóstico de la
paciente es dudoso “dado que si eventualmente evoluciona
desfavorablemente de su enfermedad, no sólo no se van a poder
transferir para lograr un embarazo, sino que además existirían
embriones congelados sin destino cierto, el cual es un tema que es
preferible evitar.
Criopreservación de tejido ovárico
Al igual que el congelamiento de óvulos, la criopreservación de
tejido ovárico permite preveer los cambios que ocurran en la vida
futura de la mujer que superó una enfermedad como el cáncer.
En el marco de una política de desarrollo tecnológico de
vanguardia, el Instituto Médico Halitus está realizando un programa de
intercambio científico técnico con el grupo de investigación de la
Universidad de Bruselas, Bélgica, liderado por los doctores Johan Smitz
y Rita Corvindt, y en Buenos Aires, el Laboratorio de Investigación y
Desarrollo de Halitus Instituto Médico a cargo de los doctores Carlos
Quintans y Daniel Matos.
El mencionado programa comprende el trabajo conjunto entre ambos
grupos en el área de investigación de la maduración de folículos
primordiales in vitro.
¿Por qué folículos inmaduros?
En la corteza del ovario se encuentran los folículos inmaduros o
primordiales, que se encuentran en reposo. Estos folículos inmaduros,
presentes en el ovario de las niñas y desde la vida intrauterina, son
las células que resultan dañadas con los tratamientos oncológicos y
que eventualmente pueden ser utilizadas en el futuro.
La mujer al llegar a la pubertad tiene entre 300 a 400 mil folículos
primordiales, cantidad que va disminuyendo con los años hasta
desaparecer al llegar a la menopausia.
Pasqualini comenta que “el procedimiento comienza antes de
iniciar el tratamiento de rayos o quimioterapia. Se extrae uno de los
ovarios o ambos, —una decisión que el médico evalúa junto con el
oncólogo en un equipo interdiciplinacio, dependiendo del tipo de tumor
o cáncer— por medio de una laparoscopía. Se congela la corteza del
ovario, que es donde se encuentran los folículos inmaduros y se pueden
mantener intactos durante años a 196 grados bajo cero, hasta que la
mujer decida tener hijos.”
Recuperación de ovocitos
En esta instancia existen varios caminos. Por un lado la
posibilidad de la maduracion in vitro de los folículos contenidos en el
tejido ovárico criopreservado. Esta técnica aún no se conoce en
profundidad, pero alrededor de seis institutos de distintos lugares del
mundo están trabajando seriamente para hallar la técnica de maduración
de los folículos primordiales. El equipo belga del doctor Smitz es uno
de ellos. Se espera que en corto plazo se logre.
Otra posibilidad es el autotransplante. “Estamos trabajando en
la maduración In Vivo —explica Pasqualini— en investigaciones con
ratones "nude" (desnudo). Se trata de animales
inmunosuprimidos, por lo tanto no pueden rechazar el tejido implantado.
Se les coloca una biopsia de ovario debajo de la cápsula renal. Como no
la rechaza, su propia hormona FSH estimula ese ovario y empiezan a
desarrollar los folículos in vivo. Luego se pueden sacar y terminar de
madurar in vitro, para realizar finalmente un tratamiento de FIV o
ICSI”.
Agrega que “se trata de un desarrollo biológico intermedio. Si
las investigaciones concluyen exitosamente, se sospecha que se podría
colocar el tejido ovárico en una zona subcutánea, por ejemplo debajo
de la piel de la misma paciente, y una vez que se observa el crecimiento
de los folículos, se extraen y se completa la maduración in vitro”.
¿Cuándo extraer el ovario?
“El procedimiento ideal —explica el doctor— es extraer el
ovario antes de iniciar el tratamiento oncológico. Pero existen algunas
situaciones donde por prescripción médica hay que esperar, como en el
caso de debido al estado de salud de la paciente se desaconseje
someterla a una cirugía para extraer el ovario.
Otra situación en la que no se interviene previamente es frente
a ciertos tipos de cáncer, como la leucemia, donde las células
malignas justamente circulan en la sangre que llega a todos los órganos,
o frente a un cáncer de ovario donde se sospecha que el otro ovario
podría estar afectado. En estas situaciones si se extrae el ovario, es
probable que contenga sangre con células cancerosas. Justamente han
habido experiencias de este tipo, en los que el ratón al recibir el
tejido ovárico transplantado generaba la leucemia contenida en las células
de la biopsia. En esta condición no se podría utilizar para un futuro
autotransplante”.
El procedimiento en estos casos especiales, explica, “consiste
en realizar una primera sesión de quimioterapia, que no llega a dañar
significativamente el ovario. Se espera la recuperación de la paciente
y antes de comenzar la segunda sesión de quimioterapia se extrae el
ovario”.
Es importante, indica el médico que “tanto un hombre como una
mujer que hayan iniciado el tratamiento oncológico antes de conocer
esta posibilidad que preserva su capacidad reproductiva futura, aún están
a tiempo muchas veces de utilizar el recurso de congelamiento de semen o
de tejido ovárico. En algunos casos es necesario comenzar la
quimioterapia previa a la extirpación del ovario para mejorar el estado
general del paciente para que la laparoscopía no sea un riesgo”.
“Por el momento se sabe poco sobre el estadío inicial del
desarrollo de los folículos primordiales, pero las investigaciones en
esta área nos hacen pensar que en un tiempo se podrá de alguna manera
desarrollar esos folículos primordiales, hacerlos madurar hasta llegar
al estadío de óvulo maduro, luego fecundarlos para lograr embriones
que se finalmente se transfieren al útero de la madre”, remarca el
doctor Sergio Pasqualini.
Ovodonación
Destaca también que a partir de todos estos avances
se produjo un cambio notable en los conceptos quirúrgicos. “Junto con
el avance de estas técnicas en reproducción asistida se avanzó también
en el conocimiento del comportamiento biológico de muchos tumores y en
el diagnóstico precoz, fundamental para el pronóstico futuro de la
paciente. La cirugía oncológica se fue haciendo menos agresiva, y hoy
se sabe que en muchos casos las intervenciones más conservadoras dan
los mismos resultados de sobrevida. Hasta no hace mucho, frente a un
tumor de ovario en un estadío inicial, por ejemplo, se sacaban ambos
ovarios y el útero. Pero hoy en día ante el caso de que existan deseos
eventuales de reproducción y tratándose de una mujer joven, si sabemos
que el pronóstico es el mismo con mayor o menor cirugía, podemos tomar
la decisión de conservar el útero y tratar de conservar tejido ovárico,
óvulos o embriones, pensando en el futuro reproductivo de la
paciente”.
Pasqualini enfatiza la importancia de asesorarse bien antes de
realizar una cirugía mutilante. “Todo lo expuesto lleva a la
necesidad de concientizar sobre la importancia de tener en cuenta el
futuro reproductivo de cualquier mujer u hombre a quién se le
diagnostica un cáncer y pensar siempre en la conservación de gametas y
embriones, y en qué tipo de cirugía se va a practicar. Porque aún en
el caso de que ambos ovarios estén afectados y sea necesario
extirparlos, porqué sacar el útero si puede cumplir la función de
llevar adelante un embarazo por ovodonación.”
“Esto lleva a la necesidad de tratar al paciente con cáncer en
forma interdisciplinaria donde participen el especialista en reproducción,
el oncólogo y el psicólogo. Porque la decisión depende de cada caso
en particular”, finaliza el doctor Pasqualini.
Testimonios
Paternidad diferida (La
siguiente pareja no tiene inconvenientes en revelar su identidad y está
dispuesta a efectuar entrevistas dando su testimonio) Caso
1: Vicente Celio, de 35 años, su esposa Dolores Patorniti de 36. 1992:
A Vicente Celio se de indica iniciar tratamiento de quimioterapia por un
linfoma de Hodkin. Se criopreserva una muestra de semen. 1996:
en julio de ese año se realiza un procedimiento de ICSI. Se
criopreservan tres embriones y se transfieren otros tres a Dolores
Patorniti. 1997:
el 18 de abril nace Federico. 1998:
Se transfieren los embriones congelados. 1999:
el 16 de junio nace Sofía. Caso
2: La pareja permitió citar su testimonio pero manteniendo su
anonimato. 1994:
Un paciente masculino de 34 años con linfoma de Hodkin, se le prescribe
una quimioterapia y autotransplante de médula. Previamente al
tratamiento se criopreservó una muestra de semen. 1996:
Se realizó un procedimiento de fertilización asistida por ICSI y su
mujer dio a luz a una hija.
Maternidad diferida
Las siguientes parejas permitieron citar su testimonio, pero sin
revelar su identidad: Caso
1: P. A, paciente femenina de 28 años, P.G. su esposo, de 30 años. 1996:
Se le indica quimioterapia para tratar una leucemia mieloide crónica y
autotransplante de médula. Antes
de iniciar la quimioterapia, se realiza un procedimiento de ICSI. Se
obtienen 15 óvulos, de los cuales fertilizaron 10 y se congelaron 7
embriones en estadio de pronúcleo. 1999:
Se transfirieron 2 embriones y el 3 de noviembre de ese año nació
Leandro. Esta pareja aún mantiene sus 5 embriones restantes para otro
intento de embarazo en el futuro. En
este caso se le practicó además la técnica llamada “fragment
removal”, que consiste en aspirar fragmentos (células del embrión
que se destruyeron) las cuales pueden interferir con su desarrollo y
evitar la adhesividad entre las células que crecen. Halitus es el único
centro de la Argentina que realiza esta técnica de alta complejidad. Caso
2: M. G. paciente femenina de 35 años, M. G. su esposo, de 37 años. 1986:
Se le indica radio y quimioterapia para tratar un linfoma de Hodkin. 1998:
Se realiza un tratamiento de fertilización asistida con ovodonación (óvulos
donados) fertilizados con semen del esposo. Tuvo un parto gemelar de dos
niñas. Caso
3: Paciente femenina de 32 años, y su esposo de 31 años. 1999:
Se detecta a la paciente un linfona de Hodgkin, antes de iniciar el
tratamiento oncológico se aconseja realizar un ICSI. Se
obtuvieron 39 óvulos, se fertilizaron 16 embriones y se criopreservaron
13 óvulos (dada la gran cantidad de óvulos no era necesario fertilizar
muchos embriones). Se transfirieron 2 embriones y en este momento la
paciente está transitando su sexto mes de embarazo. Caso
4: Dos hermanas de 17 y 15 años. (La madre acepta dar el testimonio de
sus hijas) 2000:
se detecta a la hermana mayor un sarcoma Botrioides en el cuello
uterino, se le efectúa cirugía para extirpar el mismo y a continuación
una sesión de quimioterapia. Pero previamente se le extrae por
laparoscopía uno de los ovarios y se lo criopreserva. Al mes siguiente
se detectan los mismos síntomas en la hermana de 15 años y se le
realiza el mismo tratamiento. Ambas jovencitas tienen un ovario
criopreservado cada una para su futuro reproductivo
Una vez descriptas las técnicas de fertilización asistida,
creemos conveniente desarrollar las distintas teorías respecto del
comienzo de la vida humana, ello es a nuestro entender lo que nos va a
brindar el parámetro para poder opinar sobre cuales son las que se
realizan con el debido respeto al ser humano: a)
La doctrina de la Iglesia Católica: de conformidad con la postura
adoptada por la Iglesia en los últimos siglos, ésta sostiene la
existencia de vida humana digna de absoluta protección –y por ende
intangible-, desde el momento mismo de la concepción, y repudia no solo
cualquier tipo de experimentación con embriones sinó también el
congelamiento de los mismos e incluso las técnicas de fecundación in
vitro en la medida en que implican, necesariamente una pérdida
significativa de óvulos fecundados. Esta
teoría considera que desde el mismo instante de la concepción existe
un ser humano, dotado de patrimonio genético propio, tan digno de
defensa como un niño nacido a término. b)
Teoría de la fecundación o de la formación del genotipo: sin
formar filas en las posiciones católicas, son numerosos los autores que
reclaman pleno status de ser humano para el embrión desde el inicio
mismo de su proceso evolutivo, repudiando –por ende- toda maniobra
cualesquiera sean sus fines, y revindicando consecuentemente
legislación represiva en tal sentido. Argumentan
que los últimos descubrimientos de la biología no hacen más que
avalar su postura al demostrar que una vez penetrado el óvulo por el
espermatozoide surge una nueva vida distinta de la de sus progenitores,
titular de un patrimonio genético único, inédito y , hasta ahora
irrepetible. Y que, a partir de este principio, se inicia un proceso
uniforme, autogobernado por el mismo embrión, que no reconoce, en su
evolución, posteriores saltos cualitativos con significación
suficiente como para postergar, hasta un ulterior momento, la certeza de
que tal formación vital posee la calidad de ser humano. Este
pensamiento recibe el nombre de teoría de la fecundación o de la
formación del genotipo. Dentro de esta teoría hay quienes sostienen
que se trata de una persona en potencia, y que –precisamente- de tal
potencialidad deriva su inviolabilidad, en tanto otro grupo afirma que
ya es persona en acto, puesto que durante el desarrollo sólo completa
sus potencialidades, presentes desde el inicio. c)
Teoría de la anidación: existe un grupo de pensadores que
adhiere a esta
teoría por estimar que existe un salto cualitativo en el
desarrollo del cigoto y
que el mismo está dado por su fijación en el útero materno. Esta
teoría utiliza el término de preembrión para aludir al blastoncisto
antes de su implantación en la pared del útero marcando así una
valoración diferente para el fruto de la concepción en sus primeros
catorce días. Un
argumento esgrimido por los impulsores de esta postura hace alusión a
la existencia de una suerte de selección natural en el período
comprendido entre la fecundación y la anidación, de la que resulta que
sólo el cincuenta por ciento de los cigotos se adhiere al útero
materno, perdiéndose el resto. Una vez producida la implantación el
porcentaje de pérdidas se reduce a un máximo del veinte por ciento. En
el estado actual de la ciencia y en vinculación a nuestra temática,
luce un tanto riesgoso equiparar la implantación
con el inicio de la vida humana, ya que caracterizando el bien
jurídico digno de tutela de esta forma, automáticamente se deja
absolutamente desprotegidos a los óvulos fecundados “in vitro”, sea
cual fuere el estado de evolución que los mismos hayan alcanzado. c)
Teoría de la formación de los rudimentos del sistema nervioso central.
Esta
hipótesis, tiene básicamente en cuenta el momento en que se inicia la
traslación de la información genética correspondiente al sistema
nervioso central, ya que estima que éste es el punto determinante en la
ontogénesis del ser humano, la verdadera instancia diferenciadora. En
este momento aparecen los rudimentos de lo que será la corteza cerebral
por lo que recién con la presentación de la llamada linea primitiva o
surco neuronal estaríamos frente a un ser viviente que, más allá de
su composición genética, tiene una pauta selectiva específicamente
humana. El
comienzo del desarrollo de la organización básica del sistema nervioso
central tiene lugar entre el decimoquinto y el cuadragésimo día de la
evolución embrionaria, detectándose en los primeros diez días de ese
período los cambios mas significativos. Los fracasos mas importantes en
la formación de la corteza cerebral suelen verse acompañados de
abortos espontáneos, en los cuales el cuerpo de la madre actúa como si
no reconociese al embrión. Principalmente por este motivo resultan
excepcionalísimos los supuestos de fetos anencefálicos nacidos a término.
La actividad eléctrica del cerebro comienza a ser registrable a
las ocho semanas, lo que ha llevado a algunos adherentes a la teoría de
la formación del sistema nervioso central a sostener que recién con la
emisión de impulsos eléctricos cerebrales verificables puede estimarse
que se ha iniciado la vida específicamente humana. Este concepto,
atento sus pautas temporales, necesariamente implica negar al embrión
la calidad de vida humana digna de protección, admitiéndola recién al
alcanzar el ser en formación el estadio de feto. |
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EL COMIENZO DE LA VIDA HUMANA
El derecho a la vida es, sin lugar a duda, un derecho natural
primario- al igual que el derecho a la integridad física, íntimamente
vinculado con el anterior, como que se trata del primer derecho de toda
persona humana, derecho fundamental que es la condición y base de todos
los demás derechos, los que sólo pueden ser disfrutados “en la
medida en que se radican en la vida humana, en el derecho a vivir , en
la libertad jurídica de vivir desde
el primer instante de la concepción”.
En el ser humano, la fecundación es el resultado de la fusión
del elemento masculino (el espermatozoide) con el elemento femenino (óvulo)
para formar una sola célula, el huevo o cigota. Mediando el ciclo
correspondiente, el ovario expulsa un óvulo. Este es captado por el
pabellón de la trompa más próxima (trompa de Falopio), en la cual
penetra, recorre el tercio de la longitud de dicho conducto en unas
horas, hasta llegar a un abultamiento llamado ampolla de la trompa. Por
lo que toca a los espermatozoides, una vez que son depositados en el
fondo de la vagina, éstos deben atravesar, en primer lugar, un moco que
obstruye normalmente la entrada del útero.
En el momento de la ovulación dicha mucosidad se modifica, tornándose
fluída para permitir el paso de los espermatozoides, los que, en
treinta minutos, atraviesan el útero, se dirigen hacia las trompas y
llegan a la ampolla en que se encuentra el óvulo. De varios millones, sólo
algunos centenares llegan al lugar del encuentro. El óvulo se halla
rodeado de varias envolturas protectoras. Lo normal es que un solo
espermatozoide penetre en el óvulo. Desde que ocurre la fecundación,
se producen cambios de estructura en el citoplasma del óvulo así
activado. Expulsa un cuerpo polar y forma un núcleo ovular de 23
cromosomas ( el pronúcleo femenino) . Por su parte, el núcleo del
espermatozoide que ha penetrado forma el pronucleo masculino. Estos dos
núcleos se unen y se fusionan en un cigoto: es ahora cuando la
fecundación propiamente dicha se ha realizado.
Ahora bien, cuando los espermatozoides son llevados a
la mujer por medio de la inseminación artificial, en cualquiera de sus
modalidades y según cual sea la técnica de fecundación asistida que
se emplee, podrá completarse el ciclo natural en la forma antes
indicada. Además, la unión de dichos gametos también puede lograrse
en laboratorio, extracorporalmente, ya mediante la llamada fecundación
“in vitro”, ya fertilizando un óvulo introduciéndole un
espermatozoide por medio de una microinyección.
Ello así, retornando el proceso de fecundación es de destacar
aquí que la unión de los dos pronúcleos antes indicada no es instantánea,
sino que acontece dentro de un muy reducido lapso, siempre inferior a
las 48 horas contadas desde el momento de la penetración del óvulo por
el espermatozoide. Durante dicho estadio del desarrollo, esta célula
recibe el nombre de “ovocito pronucleado” u “ovocito es estado de
pronúcleo”, no se trata aún de un embrión, sino de una célula que
podrá convertirse en un ser humano, pero que todavía no tiene el mapa
genético.
De allí, pues que el ovocito pronucleado presente, ontológicamente,
una indiscutible condición humana, por lo que, en definitiva- y sin
necesidad de recurrir a argumentos confesionales- resulte correcto
afirmar que “el respeto a la vida humana se impone desde que comienza
el proceso de generación” –léase fecundación-
Por lo tanto, resulta forzoso admitir que, desde el mismo
instante en el que un espermatozoide se ha introducido – o ha sido
introducido (microinyección) – en un óvulo-“in vivo” o “in
vitro” y aún antes de la concepción –stricto senso-, nos
encontramos ante un ser dotado de humanidad, que así ha comenzado su
propio ciclo vital pues la ontogénesis (desarrollo) es un proceso
gradual, caracterizado, principalmente, por su progresividad creciente,
para alcanzar un fin estructural y funcional.
En este orden de ideas, la concepción no es más que un momento
de dicho ciclo vital- crucial, por cierto (ya que con ella opera la
reunión de toda la información genética necesaria y suficiente para
expresar las cualidades innatas del nuevo individuo) pero en modo alguno
puede llegar a ser considerada como el instante en el que recién
adquiriría humanidad ese nuevo ser, calidad esta última que, según lo
antes expuesto, ya presenta el ovocito pronucleado.
PERSONALIDAD
JURÍDICA Y DERECHOS DEL EMBRIÓN HUMANO
Independientemente de la valoración ético-jurídica, favorable
o no, que de la fertilización asistida se tenga,
es necesario ver a qué soluciones pueden hoy arribarse,
atendiendo a las normas actualmente vigentes, en cuento al estatus jurídico
de los embriones extracorporalmente generados, antes de su transferencia
a la mujer.
Interpretando literalmente los términos de los arts. 63 y 70, in
límine, del código civil, Bonnet (médico legista) – con un criterio
propio de la Escuela de la Exégesis- ha opinado que sólo se puede
hablar de “personas por nacer “ , en la fertilización asistida, el
cigoto ha sido trasladado al claustro materno, con anterioridad a ello,
aquél no podría ser legalmente considerado como tal, sinó que se
trataría de un “ser viviente” al que no le caben derechos de
ninguna índole, y cuya destrucción, anterior a dicho traslado, no
reviste las características jurídicas del aborto.
Por el contrario, nuestros civilistas están contestes en que el
art. 70 del Código Civil no puede ser hoy literalmente interpretado, y
que, recurriendo a la analogía (de conformidad con lo normado por el
art. 16 del Código Civil que admite su empleo para resolver las
cuestiones que no encuentran expresamente previstas por la ley, cabe
cifrar el comienzo de la existencia legal de las personas, en todos los
casos, en el momento de la concepción, se realice ésta fuera o dentro
del seno materno, como que, en primer supuesto, sólo cambia el lugar en
que aquélla acontece, a más de que el ser así concebido presenta,
indiscutiblemente, “signos característicos de humanidad” – en los
términos del art, 51 del Código Civil, que considera personas de
existencia visibles a todos los seres que presentan dichas características,
sin distinción de cualidades o accidentes- interpretación que también
encuentra fundamento en el art. 4 de la Convención Interamericana sobre
Derechos Humanos (Pacto de San José de Costa Rica) “toda persona
tiene derecho a que se respete su vida” derecho que “estará
protegido por la ley, en general, a partir del momento de la concepción”,
en el art. 264, párrafo 1ro del Código Civil (texto según ley 23.264)
en cuanto menta que la patria potestad se ejerce desde la concepción
del hijo, y en la declaración unilateral efectuada en el art. 2 del la
ley 23.849 – aprobatoria de la Convención sobre los derechos del Niño-
según la cual, en lo que aquí nos interesa, “se entiende por niño
todo ser humano desde el momento de la concepción”. Obsérvese, que
las tres últimas normas aquí citadas se limitan a determinar la tutela
jurídica del derecho a la vida, el momento del comienzo de la
titularidad y del ejercicio de la patria potestad ( la que, como se
sabe, impone deberes asistenciales paternos, arts. 264 párr. 1ro y 265
del Código Civil y 7 y 27 de la Convención indicada) y el de vigencia
de los “derechos del niño” en el instante de la concepción y no en
el de la “ anidación” – sin hacer mención alguna al lugar en el
que aquélla hubiese acontecido, por lo que cabe entender que los arts.
63 y 70 del Código Civil han sido modificados, comenzando la existencia
legal de las personas desde el momento de la concepción, haya esta última
ocurrido en el seno materno o fuera de él, tratándose, en ambos casos,
de “personas por nacer”.
Por lo tanto, entendemos que el ser humano extracorporalmente
concebido resulta ser titular de todos los derechos que nuestro doctrina
considera que le competen a las personas por nacer.
Además de su obvio derecho a la vida y, a la integridad física,
se ha señalado que los embriones de que tratamos gozan de una serie de
derechos específicos- que se coligen, creemos, de los anteriores, y
que, gráficamente, pueden ser considerados como derechos de “tercera
generación”, siendo tales el de no ser
congelados- temperamento que suele adoptarse con los llamados
“embriones sobrantes” o “supranumerarios”, es decir, los que no
son transferidos de inmediato a la mujer, y que, fuera de su elevada
mortalidad y de los posibles daños (anomalías genéticas) que por ello
puede ocasionarles, importa dejar deliberadamente en suspenso su
desarrollo vital, fijándose un destino incierto, por lo que tal
proceder resulta inadmisible, a ser transferidos en forma inmediata
(proceder que se sigue de su derecho a no ser crioconservados) al seno
de madre biológica, a no ser discriminados por razones de enfermedad o
deficiencias físicas, a no ser objeto de experimentación, y a la
preservación de su propio patrimonio genético, también llamado
derecho a la propia identidad genética, el que “implica que nadie
tiene derecho de decidir los caracteres genéticos de otro ser humano-
es decir. “ diseñar y alterar la constitución genética de los seres
humanos”, inclusive programando “los genotipos antes de la concepción”.
A modo de conclusión, hacemos nuestras las palabras de Luis
Guillermo Blanco, quien entiende que “... de reglamentarse
legislativamente la fecundación extracorporal en nuestro país,
entendemos que, debe prohibirse y sancionarse (penalmente ) la
“producción “ de embriones para experimentación- como así también
la transferencia a mujeres de embriones que hayan sido objeto de
experimentación (no terapéutica) y la crioconservación de embriones
– esto último, aunque se efectuase con fines de su ulterior
transferencia a una mujer- dado que “deberá fijarse un límite para
la fertilización (extracorporal) de los óvulos”, debiendo ser
transferidos a la mujer todos los óvulos fertilizados, siguiendo las
pautas de la ley alemana de protección al embrión de 1990, sería
adecuado normar que no se pudiese fecundar a más de tres óvulos en un
mismo ciclo, debiendo ser transferidos a la mujer todos los embriones (u
ovocitos pronucleados, si se entiende que estos últimos tampoco pueden
ser congelados) así obtenidos – con ello y con la congelación de óvulos,
se evitaría el problema de los embriones sobrantes y de su
crioconservación y posterior destino...Finalmente, en cuanto a la
experimentación con embriones humanos- distinguiéndola claramente de
las intervenciones terapéuticas de las que puede ser objeto, destinadas
condiciones, son perfectamente lícitas (inclusive cuando se trata de
terapias experimentales, utilizadas como un intento extremo para salvar
su vida,) incluyendo aquí a las terapias genéticas, entre otras
aberraciones “biodemenciales”, considerando que debe penalizarse
expresamente a la clonación – la que puede ser empleada para originar
seres humanos descerebrados para obtener órganos para trasplantes y
tejidos de recambio, tal como lo propuso el biólogo californiano Paul
Segall, a la obtención de gemelos idénticos por microcirugía
embrionaria (fisión gemelar) y al cultivo de hemiembriones, a la
“creación” de niños a partir de personas del mismo sexo- v.gr.,
fecundando un óvulo con otro tal, a la ginogénesis – activación de
un óvulo por medios térmicos físicos o químicos- y a la androgénesis
– desarrollo de un embrión a partir de gameto masculino, a la ectogénesis
“producción” de un ser humano fuera del útero materno, en
laboratorio, hasta llegar al término de su desarrollo, al lavado de
embriones o lavado uterino- retirar un embrión del útero de una mujer
antes de su anidación para transferirlo a otra mujer- a la fusión de
gametos humanos con los de otra especie animal (hidridación ) y a su
intercambio genético, a la fusión de embriones humanos, o cualquier
otra operación susceptible de crear quimeras, y a su fusión con
embriones de otras especies, a la colocación de gametos humanos,
masculinos y femeninos, en un organismo animal, a fin de intentar lograr
allí la fecundación humana y el desarrollo del embrión, a la
transferencia de embriones humanos al útero de una hembra de otra
especie animal, y a la operación inversa, a la transferencia de
embriones a mujeres descerebradas, para emplearlas como
“incubadoras” y a colocar o intentar la implantación de embriones
en u útero extraído del cuerpo de una mujer o bien, en el cuerpo de un
varón (embarazo masculino).
Juan Pablo II en la carta encíclica “Evangelium vitae” se
refiere al tema de la fertilización asistida afirmando que
La Tradición Cristiana – señalada en la Declaración emitida
sobre el aborto procurado (18 de noviembre de 1974) AAS 66 (1974),
740-747-
es clara y unánime desde los orígenes hasta nuestros días, en
considerar el aborto como desorden moral particularmente grave.
La valoración moral de aborto se debe aplicar también a las
recientes formas de intervención sobre los embriones humanos que, aun
buscando fines en si mismos legítimos, comportan inevitablemente su
destrucción. Es el caso de los experimentos con embriones, en creciente
expansión en el campo de la investigación biomédica y legalmente
admitida por algunos Estados. Si “ son lícitas las intervenciones
sobre el embrión humano siempre que respeten la vida y la integridad
del embrión, que no lo expongan a riesgos desproporcionados, que tengan
como fin su curación, la mejora de sus condiciones de salud o su
supervivencia individual” se debe afirmar, sin embargo que el uso de
embriones o fetos humanos como objeto de experimentación constituye un
delito en consideración a su dignidad de seres humanos, que tienen
derecho al mismo respeto debido al niño ya nacido y a toda persona. La misma condena moral concierne también al procedimiento que utiliza los embriones y fetos humanos todavía vivos – a veces “producidos” expresamente para este fin mediante la fecundación “in vitro” – sea como “material biológico” para ser utilizado, sea como abastecedores de órganos o tejidos para trasplantar en el tratamiento de algunas enfermedades. En verdad, la eliminación de criaturas inocentes, aun cuando beneficie a otras, constituye un acto absolutamente inaceptable. |
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