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Por Dr. Mauricio Ruiz Carmona

Profesor Asistente

Jefe de la Sección de Enfermedades Respiratorias

Hospital Clínico U. de Chile

Residente UCI Hospital FACH

Mail: mruiz@redclinicauchile.cl

Fono: 56 2 9788409

1.- Introducción y definición de NAVM:

            La Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica (NAVM) constituye un subgrupo de las neumonías nosocomiales que, en forma operacional se define como aquella neumonía que se hace evidente pasadas las 48 horas de intubación oro o nasotraqueal (1). Esta definición que parece simple, en la práctica clínica dista mucho de serlo, en efecto si utilizamos sólo la clínica para su diagnóstico corremos el riesgo de incurrir en una elevada proporción de falsos positivos con el consiguiente abuso de antibióticos, factor de riesgo fundamental en el desarrollo de cepas bacterianas multiresistentes en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) (2). El uso de técnicas diagnósticas microbiológicas pueden ayudar a racionalizar el uso de antibióticos ya sea disminuyendo el espectro, acortando el periodo de tratamiento o incluso suspendiéndolo (3), lamentablemente no hay acuerdo respecto de cual es la técnica más adecuada para su uso masivo debido principalmente a la ausencia de un patrón de referencia con el cual comparar dichas técnicas (4).

            De acuerdo al momento en que se diagnóstica la NAVM, podemos clasificarla en precoz si ocurre dentro de los cuatro primeros días de intubación o tardía si se diagnóstica a partir del quinto día (1).

2.- Epidemiología de a NAVM:

Incidencia y prevalencia: En 1992 se realizó en Europa un corte transversal sobre la presencia de infecciones nosocomiales en un total de 1417 Unidades de Cuidados Intensivos con 10038 pacientes evaluados (5). En este estudio se encontró una prevalencia de neumonía nosocomial de 9,6%, este estudio determinó que la VM aumenta 3 veces la posibilidad de presentar neumonía. La frecuencia de aparición vemos fluctúa entre 5 y 50% (4). En un estudio prospectivo realizado en 23 UCI, con 724 pacientes que recibieron VM por más de 24 horas establecieron una incidencia promedio del 23%, pero que aumentaba según se incrementaba los días de VM (6).

Morbilidad: Se considera que la prolongación en la estancia hospitalaria, de UCI o de VM es un reflejo de ella. Así por ejemplo cada episodio de neumonía prolonga en promedio 6,5 días la VM con un rango entre 4,3 y 17,8 días (8-10).

Mortalidad: La mortalidad cruda de la NAVM fluctúa entre un 24% a un 76% (3), estas cifras no necesariamente reflejan el impacto de la neumonía en la mortalidad ya que se trata de pacientes con una mortalidad inherente elevada (4). En este sentido se determinado la mortalidad atribuible, esto es el exceso de mortalidad explicada por el episodio de neumonía, que resulta de comparar la diferencia en la mortalidad entre una cohorte de pacientes con NAVM con otra de gravedad similar al ingreso a la UCI medido por APACHE II (11). En la mayoría de los trabajos señalados demostraron una mortalidad asociada al episodio de neumonía: De 55% versus 25% (12), 71% versus 28% (13), de 33% versus 19% (14), 37% versus 9% (15) y 44% versus 19% (16). No siempre se demuestra un exceso de mortalidad atribuible, como ocurre en series de enfermos muy graves, como la neumonía que complica un Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) (17), lo mismo sucede con pacientes sin comorbilidad hospitalizados por trauma (18, 19), en los que predomina la neumonía precoz que prácticamente no tiene mortalidad atribuible (4). La mayor parte de la mortalidad atribuible a la NAVM se concentra en tres gérmenes a saber: Pseudomona aeruginosa, Acinetobacter baumanni y Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA) (1-4, 20).

3.- Patogenia de la NAVM:

El desarrollo de una NAVM dependerá de una compleja interrelación entre el germen, el huésped y el medio ambiente tal y como se grafica en la figura 1. El principal mecanismo de entrada de los microorganismos hacia el parénquima pulmonar lo constituye la aspiración de gérmenes que colonizan la cavidad orofaríngea. Esta aspiración ocurre por el escurrimiento de material contaminado acumulado en la región subglótica cuando el tubo orotraqueal se desplaza o el cuff no sella correctamente (1,3,25,26). Mecanismos de entrada menos frecuentes son la inhalación o inoculación directa, la vía hematógena y la traslocación bacteriana (1, 27). No está del todo definido el impacto que tiene la colonización del lumen del tubo orotraqueal por bacterias (28). Queda claro que un requisito fundamental para la infección pulmonar es la colonización de la cavidad orofaríngea. Como consecuencia de esta aspiración se produce una colonización de la traquea y bronquios principales y a partir de ahí según los factores de riesgo del huésped y la virulencia del microorganismo, se produciría la neumonía (31). El rol en la patogenia de la NAVM de otros reservorios es posiblemente menos relevante, como sucede con la colonización gástrica que ocurre en pacientes críticos cuando se bloquea la secreción ácida (3, 31,32) en este contexto se puede producir un ascenso del contenido gástrico hacia la orofaringe y su posterior aspiración, condición facilitada por el decúbito supino y la presencia de sondas digestivas (33,34). El papel de la colonización sinusal en la patogenia de la NAVM tampoco es claro, aunque hay evidencia indirecta de su importancia. Por ejemplo Perl et al demostró que el uso de mupirocina nasal se asoció a una reducción significativa en la incidencia de infecciones nosocomiales (incluyendo NAVM) por St. Aureus (35), así mismo hay evidencia que sugiere que la intubación nasotraqueal aumenta la incidencia de sinusitis y neumonía (36). Aproximadamente el 50% de los episodios de NAVM se producen por gérmenes que colonizan la cavidad orofaríngea antes de la intubación y que por lo tanto se considera una colonización endógena primaria y da cuenta de la neumonías precoces. Un 25% aproximado lo constituyen las neumonías por gérmenes que colonizan al paciente después de su intubación, este grupo se denomina  de colonización endógena secundaria y explican las neumonías tardías suele estar constituido principalmente por gérmenes multiresistentes. El 25% restante se produce sin relación con la existencia de una colonización y constituye lo que denominamos exógena (37).

No todos los microorganismos colonizantes son patógenos potenciales esto se mide con el índice de patogenicidad intrínseca que se define como el cuociente entre el número de enfermos con infección respiratoria causada por un determinado germen dividido por el numero de portadores orofaríngeos del mismo germen (38). Por ejemplo un índice cercano a 1 significa que este microorganismo es muy virulento de modo que prácticamente siempre causa neumonía en los portadores, este es el caso del Streptococcus pneumoniae. Un índice cercano a 0, como sucede con la Candida albicans, tiene baja patogenicidad y rara vez ocasiona neumonía. El grado de colonización por gérmenes potencialmente patógenos dependerá en parte de las características del huésped, de modo tal que pacientes sanos sin comorbilidad, son portadores de flora “normal” de baja patogenicidad los que protegen de la colonización secundaria (40). Este hecho pone en manifiesto la importancia de evitar el uso innecesario de antibióticos que elimine la flora endógena. Diferentes estudios en pacientes críticos mostraron una asociación entre la presencia de bacilos Gram negativos y la comorbilidad (1,3, 41,42), este hecho se explica porque la presencia de enfermedades debilitantes favorece una mayor expresión de receptores para la adhesión de bacilos Gram negativos a la mucosa orofaríngea y gastrointestinal. La gravedad al ingreso a la UCI también es un factor importante, en efecto, un tercio de los pacientes con APACHE II ≥ 15 son portadores de bacilos Gram negativos, este porcentaje se incrementa en un 50% si el APACHE II supera los 27 puntos (39).

No todos los pacientes conectados al ventilador mecánico desarrollan una neumonía por este motivo se han investigado los factores de riesgo asociados a esta patología. En la tabla 1 se resumen aquellos factores que han arrojado significancia estadística en los estudios multivariados (3). Diversos autores también han estudiado los factores de riesgo asociado con la presencia de NAVM por gérmenes multiresistentes. En el caso de la Pseudomona aeruginosa Rello et al demostraron que la ventilación mecánica por más de 8 días (RR, 8,1) y el uso previo de antibióticos se correlacionaba con dicha etiología (RR 5,5) (52).Otros trabajos también encuentran que los pacientes con bronquitis crónica, y especialmente con bronquiectasias, son más susceptibles de tener NAVM por P. aeruginosa (14). Los pacientes con SDRA también son más susceptibles a presentar una neumonía por P. aeruginosa (17). Acinetobacter baumannii comparte con P. aeruginosa muchos de los factores de riesgo para NAVM. Ambos son más frecuentes en infecciones tardías, pacientes con SDRA y en aquellos que han recibido antibióticos previos (1,3). También se ha descrito una asociación entre la NAVM por Acinetobacter baumannii y los pacientes neuroquirúrgicos o de mayor gravedad (53). Rello et al. Encontraron que la infección por MRSA era más frecuente en pacientes que habían recibido esteroides (RR, 3,4), que estaban siendo ventilados durante más de 6 días (RR, 2,0), que tenían más de 25 años (RR, 1,5) y que tenían como antecedente una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (RR, 2,7) (54).

4.- Etiología de la NAVM:

Al abordar el tema de la etiología es importante señalar que ésta puede variar en función del área geográfica estudiada e incluso en función del hospital evaluado. En consecuencia es importante que cada UCI mantenga, en conjunto con el laboratorio de microbiología, una estadística actualizada de los gérmenes mas frecuentes asociados a la NAVM junto con su sensibilidad antibiótica. En términos generales la etiología de la NAVM dependerá de los patrones de colonización del paciente, esto último está condicionado por los días de ventilación mecánica, Comorbilidad, gravedad del paciente y finalmente por el uso previo de antibióticos. Desde el punto de vista general, la NAVM puede dividirse en precoz o tardía (1,3,4). En el primer tipo, los gérmenes más frecuentemente involucrados lo constituyen la flora endógena primaria que, en los pacientes previamente sanos lo conforman gérmenes comunitarios como Streptococcus pneumoniae, Hemophyllus influenzae, Staphylococcus aureus Meticilino sensible o BGN entericos. Por el contrario, las NAVM tardías son provocadas por gérmenes nosocomiales que constituyen la flora endógena secundaria, a ellos pertenecen la Pseudomona aeruginosa, Acinetobacter baumannii, y el Staphylococcus aureus Meticilino Resistente (1,3,4). Esta clasificación etiológica suele sobresimplificar el problema tal como lo señala Ibrahim et al (56), quienes en aproximadamente 400 pacientes con NAVM pudieron observar que no había diferencias significativas en la etiología de la neumonías precoces versus tardías. Este hecho se puede explicar porque la gran mayoría de los pacientes con neumonías precoces tenían antibióticos previos. No sorprende entonces que el uso previo de antibióticos es el principal factor de riesgo para la presencia de gérmenes multiresistentes (45) con un riesgo relativo que puede llegar hasta 13,46 (CI 3,3-55; p=0,0003) (57). Dicho esto resulta claro que, independiente del momento del diagnóstico, los principales gérmenes involucrados en la NAVM son la Pseudomona aeruginosa, Acinetobacter baumannii, y el Staphylococcus aureus Meticilino Resistente (4). Estudios nacionales (20, 58) y normativas latinoamericanas corroboran este hecho (59). La etiología polimicrobiana puede ser frecuente llegando hasta un 50% (1,20,60).

5.- Diagnóstico de la NAVM:

Una adecuada sospecha clínica, la prudente utilización de diversas técnicas de diagnóstico microbiológico y una correcta interpretación de los resultados obtenidos parece la forma más razonable de abordar el diagnóstico.

Sospecha clínica: Desde hace más de 30 años el diagnóstico clínico de la NAVM se basa en los siguientes criterios (61,62):

A)    Nuevo infiltrado pulmonar y/o progresión de uno ya presente

B)    Además 2 o más de los siguientes:

                  1.- Fiebre ≥ 38 °C o hipotermia ≤ 35°C

                  2.- Leucocitosis ≥ 12 x 10⁹/L o leucopenia < 4 x 10⁹/L

                  3.- Secreciones respiratorias purulentas.

Utilizando estos criterios clínicos la sensibilidad es muy alta del orden del 95% pero su especificidad resulta inaceptablemente baja en torno al 35% (61) con lo cual se corre el riesgo de sobrediagnosticar esta entidad con el consiguiente abuso de antibióticos y mayor presión para la aparición de cepas multiresistentes. En base a estos datos podemos concluir que el diagnóstico clínico carece de especificidad, no obstante su alta sensibilidad nos permite afirmar que para plantear el diagnóstico de la NAVM debe existir una sospecha clínica y como consecuencia de ésta correspondería realizar los estudios microbiológicos.

Diagnóstico microbiológico: No hay acuerdo sobre cuál de las técnicas microbiológicas disponibles es la más adecuada para establecer la etiología de la NAVM. Este hecho se explica en parte, por la ausencia de un patrón de referencia que permita comparar con exactitud el rendimiento de las diversas técnicas. La mayoría de los trabajos utilizan la biopsia pulmonar inmediatamente post mortem como patrón de referencia, sin embargo el estudio histopatológico no puede distinguir con exactitud si el proceso inflamatorio pulmonar es reciente o antiguo generando variaciones interobservador e intraobservador (67). Independiente de lo anterior, el rendimiento diagnóstico de las diferentes técnicas publicadas muestran una amplia dispersión, por ejemplo en 23 trabajos prospectivos sobre el Lavado broncoalveolar (LBA) por vía broncoscópica establecen en conjunto una sensibilidad entre el 42-93% y una especificidad entre el 45-100% (1). Esta amplia variación puede explicarse de muchas maneras:

            - Población estudiada: Hay pacientes cuya vía aérea inferior está colonizada como ocurre en los pacientes con bronquiectasias (1), la cantidad de LBA recuperado disminuye sensiblemente en los pacientes con EPOC debido al atrapamiento aéreo (3) y los pacientes con trauma pulmonar se produce una rápida colonización de la vía aérea a niveles considerados patológicos (68) de modo que en estas condiciones puede que los niveles de corte sean diferentes a los recomendados.

            - Debido al carácter aspirativo de la neumonía (26, 30), se aprecia un compromiso inflamatorio multifocal que obliga a ser muy cuidadoso en la elección de la técnica microbiológica y el área que se desea estudiar (4).

            - El uso previo de antibióticos, puede reducir significativamente el rendimiento de las técnicas microbiológicas (69). Este hecho es clínicamente relevante cuando la antibioterapia ha sido iniciada durante las 48 horas previas a la sospecha clínica de NAVM. En este sentido Timsit et al. (70) demostró que pasado este plazo el rendimiento de la técnica microbiológica no se afectaba significativamente por el uso de antibióticos. En consecuencia no se justifica las “ventanas antibióticas” pero además es fundamental que la muestra microbiológica esté tomada antes del cambio de esquema antibiótico.

            - La metodología utilizada para la toma de muestra microbiológica no esta estandarizada, lo cual puede explicar diferencias en los resultados (67).

A continuación se efectuará una breve descripción de las técnicas más habituales:

1.- Gram y Cultivo de aspirado traqueal: Se trata de un cultivo simple obtenido en una trampa que recolecta el aspirado desde el tubo orotraqueal. Como la colonización de la vía aérea es de regla en los pacientes conectados al ventilador mecánico el rendimiento diagnóstico de esta técnica es baja con una sensibilidad del orden del 82% y una especificidad de tan sólo 27% (3).

2.- Cultivo cuantitativo de aspirado traqueal (CCAT): Consiste en efectuar una serie de diluciones de la muestra obtenida por aspirado traqueal, con el fin de cuantificar el número de colonias bacterianas por ml. (71). La sensibilidad de esta técnica es de 76 ± 9% y la especificidad de 75 ± 28% (72). Con un nivel de corte de 10⁶ UFC/ml se obtiene la mejor especificad manteniendo un buena sensibilidad (73). Cuando se aíslan dos o más bacterias potencialmente patógenas se recomienda sumar las potencias, lo que se denomina el índice bacteriano (71).

3.- Lavado Broncoalveolar (LBA): Se obtiene de la instilación de suero fisiológico a través del canal del fibrobroncoscopio que se enclava en un bronquio subsegmentario del que sale secreción purulenta y que coincide con el infiltrado radiológico. La sensibilidad promedio, usando un nivel de corte de 10⁴ UFC/ml, es de 73 ± 18% y su especificidad es del orden de 82 ± 19% (74). Una variante de esta técnica lo constituye el LBA a ciegas en la cual se instila entre 20 y 60 ml de solución fisiológica (4, 75,76). Los niveles de corte sugeridos para considerarlo positivo es ≥ 10³ UFC/ml. (75,76).

4.- Cepillo protegido (CP): Técnica que busca reducir la contaminación de la vía aérea inferior a través de un doble catéter cuyo lumen tiene un cepillo el cual está aislado del ambiente por un tapón biodegradable que se expulsa cuando se extrae el cepillo (67). Habitualmente se introduce a través del fibrobroncoscopio. La sensibilidad y especificidad promedio, usando un nivel de corte de 10³ UFC/ml, es de 66 ± 19% y 90 ± 15% respectivamente (74). Lamentablemente la disponibilidad del catéter en nuestro medio es baja.

Al no existir una técnica superior a otra se desarrollaron protocolos diagnósticos basados en técnicas invasivas, broncoscópicas y no invasivas. Utilizando técnicas cuantitativas no invasivas como el CCAT, se demostró que comparado con las técnicas broncoscópicas la mortalidad no se modificaba y se disminuía el coste (62). En contraste Fagon et al en un estudio randomizado comparó las técnicas invasivas broncoscópicas con un cultivo simple de aspirado traqueal y demostró un menor uso de antibióticos y una reducción de la mortalidad global a los 14 días en el grupo invasivo que no se mantenía a los 30 días (77). De acuerdo con esta evidencia y considerando la necesidad de realizar una técnica cuantitativa que permita discriminar entre infección y colonización, pero que el mismo tiempo este disponible las 24 horas del día en cualquier centro hospitalario es que consideramos que en términos generales las técnicas cuantitativas no invasivas son las de elección en el diagnóstico microbiológico de la NAVM (71) de acuerdo con el algoritmo presentado en la figura 2. Esto ha sido posteriormente corroborado por el grupo cooperativo canadiense de cuidados intensivos quienes en 740 pacientes randomizados a técnicas broncoscópicas versus no invasivas cuantitativas no encontraron diferencias en mortalidad y días libres de antibióticos (78).

Marcadores biológicos de infección: Siempre ha existido el interés de encontrar marcadores biológicos de infección que permitan mayor precisión en la sospecha clínica de neumonía. La ausencia de gérmenes en la tinción gram de las muestras respiratorias aleja el diagnóstico de neumonía con un RR entre 0,16 – 0,60 aunque no elimina esta posibilidad (65). En el caso de muestras obtenidas por LBA vía broncoscopica se puede cuantificar el porcentaje de microorganismos presentes en el citoplasma de células fagocíticas considerando que un porcentaje ≥ 2% se obtiene una sensibilidad del 36,8% y una especificidad del 100% (79) de modo que sólo es de utilidad cuando es positivo. Recientemente Gibot et al. (76) utilizando como marcador el receptor activante de las células mieloides, una estructura proteica que pertenece a la superfamilia de las inmunoglobulinas y que se expresa en la superficie de dichas células, como respuesta a las infecciones y que posteriormente, es liberada en los fluidos corporales por los fagocitos (sTREM-1: Soluble triggering receptor expressed on myeloid cells). Este receptor soluble medido en un LBA a ciegas en 46 pacientes con NAVM y 64 controles demostró una sensibilidad de 98% y una especificidad de 90% si se usaba como nivel de corte ≥ 5 pg/ml. En dicho artículo también quedó en evidencia la baja especificidad de la proteína C reactiva y la procalcitonina en el diagnóstico de neumonía. Lamentablemente este promisorio marcador no está aún disponible en la práctica clínica habitual.

6.- Tratamiento antibiótico de la NAVM:

El tratamiento antibiótico de la NAVM debe obedecer una serie de principios fundamentales:

- Debe iniciarse en forma precoz por lo que siempre será empírico basado en la epidemiología local y características del paciente. En este sentido es fundamental que cada UCI cuente con una información detallada y actualizada periódicamente de las cepas más frecuentes de la unidad y su sensibilidad antibiótica (71).

- El tratamiento antibiótico empírico debe ser apropiado, esto es que el o los agentes seleccionados tengan actividad in vitro sobre todas las cepas aisladas (81) ya que de lo contrario aumenta significativamente la mortalidad (82). Esta mayor mortalidad no se corrige cuando se ajusta el tratamiento empírico de acuerdo a los hallazgos microbiológicos (83). En consecuencia un tratamiento antibiótico empírico apropiado es fundamental en reducir la morbimortalidad de la NAVM. Este principio se engloba en el de tratamiento antibiótico adecuado el cual no sólo incorpora el concepto de la terapia apropiada sino que para el éxito de un tratamiento también es importante que el antibiótico alcance el lugar de la infección en concentraciones efectivas, aspecto estrechamente unido a las características farmacocinéticas del agente seleccionado.

- El tratamiento antibiótico empírico debe ser contrastado con los hallazgos microbiológicos  lo cual permite definir la duración del tratamiento, la posibilidad de ajustarlo y eventualmente su suspensión. Este concepto es fundamental para reducir la emergencia de patógenos multiresistentes. Por ejemplo Chastre et al. en un trabajo randomizado sobre 401 pacientes con NAVM demostró que no había diferencias en la mortalidad a 30 y 60 días cuando se trataba la neumonía por 8 o 15 días (86). Esto se mantenía para los casos con infecciones por bacilos gram negativos no fermentadores, aunque en el grupo de tratamiento antibiótico acortado aumentaba la tasa de recidivas por lo que en estos casos la recomendación fue completar los 15 días

Tratamiento empírico inicial: Independientemente del conocimiento de la epidemiología local, los dos principales factores que determinan el tipo de antibióticos que debe suministrarse son el tiempo que lleva el paciente en VM y la presencia de factores de riesgo para infección de microorganismos multiresistentes (MMR). Dentro de este último, el uso previo de antibióticos constituye el principal factor implicado en la colonización por MMR (2,3,20,40,56). En pacientes con NAVM de inicio precoz y sin factores de riesgo para MMR se debe cubrir la flora endógena primaria por lo que monoterapia con una cefalosporina de 2ª generación o 3ª no antipseudomónica es adecuado. Como alternativas también puede considerarse el uso de aminopenicilinas + inhibidores de la beta-lactamasa y fluorquinolonas (1,3,4). Por el contrario, pacientes con NAVM tardía  o factores de riesgo para MMR deben recibir tratamiento empírico inicial de amplio espectro y en combinación, esto generalmente incluye una cefalosporina de 3ª o 4ª generación o carbapenémicos antipseudomónicos + aminoglucosidos o quinolona antipseudomónica. Puede agregarse vancomicina, teicoplanina o linezolid si existe riesgo de MRSA (1,3,4 ) (Tabla 2).

Monoterapia o tratamiento combinado: El raciocinio del tratamiento antibiótico combinado es lograr sinergia y disminuir la emergencia de bacterias resistentes, no obstante este efecto sólo se ha demostrado in Vitro y en modelos animales (89). Un metaanálisis sobre la administración de beta-lactámicos solos o en combinación con aminoglucosidos para el tratamiento de la sepsis en inmunocompetentes (90), no pudo demostrar un efecto benéfico en términos de mortalidad, fracaso clínico, fracaso microbiológico o mortalidad especifica de los pacientes infectados por Pseudomona aeruginosa, en contraste se demostró una mayor nefrotoxicidad con la terapia combinada con aminoglucósidos. Otro metaanálisis que evaluó el papel de la terapia combinada en pacientes con bacteriemias por BGN, los autores hallaron un beneficio únicamente en el subgrupo de pacientes con infecciones por Pseudomona aeruginosa (91). Con respecto a la aparición de resistencias a los antibióticos, Bliziotis et al. (92) concluyen en su metaanálisis que los beta-lactámicos en monoterapia no se asociaron con un desarrollo mayor de resistencias que la combinación beta-lactámico/aminoglucosido (RR,0,90;IC 95%, 0,56-1,0). Recientemente Garnacho-montero et al. en un análisis retrospectivo sobre 183 episodios de NAVM por Pseudomona aeruginosa como único agente demostró que la monoterapia se asociaba a un mayor riesgo de tratamiento inapropiado, pero excluidos del análisis los casos de tratamiento inapropiado no había diferencias en la morbi-mortalidad (93). En consecuencia podemos concluir que el beneficio del tratamiento antibiótico combinado se reduce a las bacteriemias por Pseudomona aeruginosa, en caso contrario la combinación de antibióticos sólo confiere mayor protección contra el tratamiento inapropiado, de modo que una vez demostrada la presencia de Bacilos gram negativos no fermentadores y su sensibilidad es seguro continuar con monoterapia.

Tratamiento desescalado o de reducción: Con este término se hace referencia a la prescripción de un tratamiento antibiótico empírico inicial de amplio espectro, que generalmente incluye una combinación de 2 ó 3 antibióticos y posteriormente, según los hallazgos microbiológicos, se ajusta o suspende la terapia (94). Esta estrategia busca reducir la posibilidad de un tratamiento antibiótico inapropiado. Son pocos los estudios que han tratado directamente este tema, por ejemplo Ibrahim et al. realizaron un estudio en 52 pacientes en que el grupo de intervención se administró una combinación de imipenem, ciprofloxacino y vancomicina (95). Con este protocolo un 94% de los pacientes recibieron un tratamiento apropiado, comparado con menos del 50% en el grupo control, así mismo se redujo significativamente los días de tratamiento antibiótico, no obstante la mortalidad no se vio afectada. Micek et al. (88) utilizaron un protocolo basado en cefepime, ciprofloxacino o gentamicina y vancomicina o linezolid, como consecuencia de este esquema el 93% de los pacientes recibió tratamiento adecuado, con reducción significativa de los días de antibióticos sin repercusión en la mortalidad. En conclusión esta estrategia permite reducir la posibilidad de un tratamiento antibiótico inapropiado, su impacto en la mortalidad deberá ser evaluado en estudios con un mayor número de casos.

7.- Prevención de la NAVM:

Debe estar orientadas evitar la colonización bacteriana de la orofaringe, estomago y cavidades perinasales y producido ésta debe reducirse la posibilidad de aspiración de secreciones contaminadas y del condensado de los circuitos del ventilador (97).

7.1.- Colonización bacteriana: Hay factores inherentes al huésped que facilitan la colonización como la edad y la Comorbilidad (1), no obstante hay otros susceptibles de ser mejorados que reducen significativamente le tasa de colonización:

Lavado de manos: El correcto lavado de manos antes y después de examinar a cada paciente reduce la tasa de colonización bacteriana endógena secundaria (37).

Profilaxis de las úlceras de estrés: El riesgo de colonización gástrica aumenta en forma proporcional con el aumento del pH gástrico (98). Una alternativa ha sido el uso de sucralfato que protege la mucosa gástrica sin elevar su pH, por este motivo se postuló que su uso podía reducir la tasa de NAVM, lo que no fue demostrado en un estudio multicentrico que lo comparó con ranitidina, demostrando en cambio un mayor riesgo de hemorragia digestiva alta (99). Esto puede explicarse por la menor relevancia que la colonización gástrica tiene en la patogenia de la NAVM (31).

Descontaminación selectiva usando antimicrobianos locales y/o sistémicos: En el  caso del reservorio nasal, se ha usado mupirocina en aplicaciones intranasales. Su uso redujo la tasa de infecciones nosocomiales por Staphylococcus aureus en aquellos pacientes con portación documentada del S. aureus en las fosas nasales (35). Lamentablemente no se especifica qué porcentaje era SAMR ni tampoco se evaluó el impacto sobre la morbi-mortalidad. La higiene de la cavidad orofaríngea con antisépticos, sobre todo con clorhexidina, también se ha empleado como forma de prevenir la neumonía nosocomial. En un reciente metaanálisis (100) que incluyó siete estudios aleatorizados se observó una reducción significativa de la incidencia de la NAVM (RR, 0,74;IC 95%, =,56-0,96). En el análisis de subgrupos, el conjunto de pacientes subsidiarios de cirugía cardiaca resultó ser el más beneficiado (RR, 0,41;IC 95%, 0,17-0,98). Una estrategia controversial ha sido el uso de antibióticos locales y/o sistémicos para reducir la incidencia de NAVM, en teoría el uso de antibióticos sistémicos sería útil en prevenir la neumonía precoz, para esto se utilizan antibióticos activos sobre la flora endógena primaria sin actividad antianaeróbica como la cefuroxima. El uso de combinación de antibióticos tópicos aplicados en la cavidad orofaríngea y por la sonda nasogástrica busca reducir la colonización endógena secundaria, como requisito debe ser una mezcla de antibióticos no reabsorbibles y sin actividad antianaeróbica. Suele utilizarse mezclas de polimixina o colistin más aminoglucósido. A veces se agrega anfotericina-B. A la fecha se han publicado más de 60 estudios aleatorizados; en la mayoría se demuestra una reducción en la incidencia de NAVM, sobre todo en la precoz pero su impacto en la morbi-mortalidad no ha sido del todo aclarada (101) y en particular existe en la comunidad medica preocupación por la posibilidad de que esta práctica permita la colonización por gérmenes multiresistentes (102). Por ejemplo en una UCI colonizada por MRSA, el uso de descontaminación selectiva incrementó la colonización de MRSA desde un 17 a un 81% (105). En conclusión la descontaminación selectiva podría ser útil en pacientes que van a estar poco tiempo en ventilación mecánica como postoperados y en unidades con baja tasa de colonización por MRSA.

7.2.- Aspiración de secreciones contaminadas: hay una serie de medidas que pueden reducir la tasa de aspiración a saber.

Evitar intubación: El uso de ventilación mecánica no invasiva ha permitido reducir la tasa de NAVM en los centros donde su uso es una practica común (106).

Reducir la duración de la ventilación mecánica: En consecuencia todas las estrategias destinadas a cortar este periodo disminuyen la tasa de neumonías nosocomiales como la descontinuación diaria de la sedación en pacientes intubados (107) o los protocolos de destete precoz a ventilación no invasiva en pacientes EPOC (108).

Posición semisentada: Es probablemente una de las medidas más coto/efectivas ya que manteniendo a paciente en 45° se logra una reducción significativa de la incidencia de neumonía (49).

Succión continua del material subglótico acumulado: El escurrimiento de secreciones acumuladas en la región subglótica es el principal mecanismo para el desarrollo de la NAVM (1), por este motivo se desarrolló un tubo orotraqueal con un dispositivo de aspiración subglótica continua. Un metaanálisis (109) que incluyó 5 trabajos randomizados utilizando la aspiración subglótica continua concluyo que había una reducción de la incidencia de NAVM (RR, 0,51 IC 95%, 0,37-0,71) que se producía a expensas de una reducción en la neumonía precoz, sin impacto en la mortalidad.

Cambio o manipulación de los circuitos del ventilador: Numerosos trabajos han demostrado que el cambio frecuente de los circuitos de ventilador no disminuye la tasa de neumonía de modo que la recomendación es cambiarlo sólo si la tubuladura está contaminada con sangre o secreciones purulentas (97). El condensado acumulado en la tubuladura constituye un reservorio de microorganismos de modo que su drenaje periódico debe ser una practica habitual (97). En este sentido el uso de intercambiadores de calor y humedad evita la acumulación del condensado y esto podría explicar porqué un reciente metaanálisis demuestra una reducción en la incidencia de NAVM (RR, 0,69, IC 95% 0,51-0,94) (110).

Referencias:

1. - Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.

2. - Yu VL, Singh N. Excessive Antimicrobial usage causes measurable harm to patients with suspected ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Med. 2004;30:735-738.

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Figura 2: Algoritmo diagnóstico de la NAVM

 Tabla 1: Factores independientes asociados a la NAVM

SDRA: Síndrome de distress respiratorio agudo. EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. FOM: Falla orgánica múltiple. PIC: Presión intracraneana. PEEP: Presión positiva al final de la espiración.

Tabla 2: Tratamiento empírico inicial de la NAVM