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Por Dr. Mauricio Ruiz Carmona

Sección de Enfermedades Respiratorias

Hospital Clínico U. de Chile

E-mail: mruiz@redclinicauchile.cl

1.- Introducción:

            La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) constituye la cuarta causa de mortalidad en nuestro medio y es particularmente grave en pacientes mayores de 60 años. Su incidencia se va incrementando con la edad, por ejemplo estudios en Estados Unidos muestra una incidencia global de 267 casos por 100000 habitantes, que en pacientes mayores de 65 se incrementa a 1014 por 100000 habitantes. Así mismo la mortalidad se incrementa en función de la edad, comorbilidad del paciente y la gravedad en la presentación clínica llegando incluso al 50% en aquella NAC que se hospitaliza en la Unidad de Cuidados Intensivos. En consecuencia es fundamental que esta patología sea abordada en forma oportuna y que se pueda determinar con la mayor precisión el nivel de cuidados que requiera.

2.- Definición :

             NAC se refiere a la infección del parénquima pulmonar por gérmenes adquiridos fuera del ámbito hospitalaria. Esto en la actualidad excluye pacientes que han estado hospitalizados durante los 3 meses previos a la neumonía. Asimismo las neumonías que complican a pacientes postrados en asilos o con cuidados domiciliarios se consideran un subtipo de neumonía nosocomial que tiene, en lo terapéutico un enfoque diferente.

            Antiguamente se hacia la distinción entre neumonía, neumonitis o bronconeumonía cuando el proceso infeccioso afectaba predominantemente el compartimento alveolar, intersticial o bronquiolar respectivamente, no obstante se sabe que no hay correlación entre el tipo de compromiso pulmonar y el germen responsable por lo que se recomienda no utilizar dicha nomenclatura.

3.- Patogenia:

            La infección pulmonar resulta de una compleja interacción entre el huésped, el germen y el medio ambiente. Los gérmenes acceden a parénquima pulmonar por diversos mecanismos a saber:

            - Aspiración: La microaspiración de contenido orofaríngeo es un hecho habitual incluso en individuos sanos, ésta se ve favorecida por fármacos que deprimen la tos como el Alcohol, benzodiazepinas y neurolepticos. La microaspiración se va haciendo más frecuente con el envejecimiento, aunque esto no queda claro si es consecuencia de la edad o de la asociación con enfermedades que la facilitan como neurológicas o esofágicas. Queda claro que los gérmenes involucrados deben primero colonizar la cavidad orofaríngea, situación que se ve favorecido en presencia de comorbilidad, tabaquismo y desnutrición. Ejemplos de este mecanismo son las infecciones por Streptococcus pneumoniae, Hemophyllus influenza y bacilos Gram negativos entericos. Debe distinguirse este mecanismo de la aspiración masiva de contenido gástrico durante los vómitos que en una primera instancia provoca una neumonitis química por el HCL y tardíamente puede provocar una neumonía necrotizante por anaerobios. En su prevención resulta fundamental la indemnidad de los mecanismos de deglución y la tos.

            - Inhalación: Por este mecanismo ingresan microorganismos intracelulares como virus y bacterias atípicas. El tamaño del inoculo es pequeño y su progresión depende fundamentalmente de la indemnidad de la inmunidad celular sobretodo del macrofago alveolar, de ahí que los pacientes sometidos a tratamiento corticoesteroidal sean más susceptibles. Dado su propagación aérea, estos gérmenes pueden desencadenar brotes epidémicos.

            Estos son los principales mecanismos responsables de la NAC, excepcionalmente pueden ocurrir siembra hematógena pulmonar desde otro foco o inoculación directa a través de procedimientos médicos.

3.- Diagnóstico:

            Clínicamente la NAC se caracteriza por un cuadro de inicio agudo o subagudo (menos de 2 semanas), caracterizado por fiebre en magnitud variable, tos habitualmente con desgarro purulento o herrumbroso (de color ladrillo) aunque puede ser no productiva. La presencia de dolor tipo puntada traduce compromiso inflamatorio de la pleura parietal, compromiso del estado general y en los casos graves disnea, Dentro de los antecedentes es fundamental indagar sobre tabaquismo, alcoholismo y Comorbilidad. Asimismo es relevante interrogar sobre exposición a aves, animales domesticos parturientos y síntomas respiratorios en individuos cercanos a paciente. En el examen físico es importante registrar el nivel de conciencia, frecuencia respiratoria, pulso y presión arterial ya que son esenciales para determinar conducta . La presencia de mialgias intensas en los músculos proximales de las EEII sugiere infección viral o por Legionella sp. Por otro lado la constatación de lesiones herpéticas bucales Suelen ocurrir en infecciones piógenas. En el examen físico pulmonar se aprecia respiración superficial en caso de tope inspiratorio o uso de la musculatura respiratoria auxiliar en caso de NAC grave. Abombamiento del hemitorax comprometido si hay un derrame asociado. En la auscultación se puede objetivar un síndrome de condensación si el bronquio tributario está permeable, la condensación es subpleural y de un área no menor de 6 centímetros. Es fundamental si el paciente tiene Comorbilidad determinar la repercusión de la neumonía en dicha enfermedad.

            La utilidad de la clínica es para establecer la sospecha diagnóstica y la gravedad, nunca para aventurara un diagnóstico etiológico. La confirmación diagnóstica descansa en una radiografía de tórax que debe ser frontal y lateral ya que el rendimiento diagnóstico basado en la clínica no supera el 50% en el mejor de los casos. La radiografía de tórax permite también tomar conducta ya que en presencia de derrame pleural mayor de 1 cm, de grosos, compromiso pulmonar de dos o más lóbulos o cavitación el paciente debe ser hospitalizado. La medición de la proteina C reactiva (PCR), una proteína de fase aguda que se eleva en condiciones de inflamación no es capaz de discriminar en tre NAC y otro procesos infecciosos por lo que no se recomienda para el diagnóstico si podría ser útil para el seguimiento evolutivo.

4.- Estudio microbiológico:

            La determinación del o los gérmenes que  ocasionaron la NAC no se logra en más del 50% de los casos. Por otro lado la información suele tardar al menos 48 horas para los cultivos e incluso semanas para los test serológicos de modo que son de bajo impacto en el pronóstico de los pacientes. Estos estudios se justifican en las neumonías mas graves y para conocer la bacteriología local de manera de diseñar pautas antibióticas que se ajusten a cada área geográfica. Las técnicas disponibles son:

4,1.- Gram y cultivo de esputo: Cuando la muestra es de calidad, esto es menos de 10 células epiteliales y más de 25 polimorfonucleares por campo de menor aumento, el Gram puede ser utilidad con un rendimiento de alrededor de 70%. En caso contrario no se debe procesar la muestra. El cultivo tiene un rendimiento menor en torno al 50% por lo que debe ser interpretados con precaución.

4.2.- Hemocultivos: Resultan positivos en el 10% de los pacientes y debe ser realizado sólo en la neumonías que requieren hospitalización, sobretodo con criterios de gravedad.

4.3.- Cultivo de líquido pleural: Todo derrame mayor de 1 cm de grosor debe puncionarse y cultivar, junto con estudio citoquímico y pH para determinar si se trata de un derrame paraneumónico complicado. El rendimiento es bajo aunque su especificidad es del 100%

4.4.- Serología: La determinación de anticuerpos IgM o IgG contra virus o bacterias atípicas (Chlamidia pneumoniae, Micoplasma pneumoniae y legionella sp) puede ser diagnóstico si se detectan titulos elevados del tipo IgM o se produce un aumento de 4 veces de la IgG en dos tomas separadas por al menos un mes: La sensibilidad es baja y de utilidada clinica dudosa.

4.5.- Antigenuria: Es posible determinar la presencia de antígeno de Pneumococco o legionella serotipo 1 en orina. Esta técnica tiene una elevada especificidad y tiene la ventaja de que no se ve influenciada por el tratamiento antibiótico.

5.- Etiología de la NAC:

            A pesar de las limitaciones de los estudios etiológicos podemos afirmar la principal causa de NAC es el Streptococco pneumoniae, con un 20 a 30%, seguido por los gérmenes atípicos (Chlamidia pneumoniae, Micoplasma pneumoniae) y virus. En los pacientes EPOC aumenta la frecuencia de Hemophyllus influenza. El Staphylococcus aureus es un agente poco frecuente de neumonía que aumenta tras las pandemias de influenza. En el subgrupo de NAC graves que requieren del ingreso a la Unidad de cuidados intensivos ay una mayor frecuencia de legionella sp y bacilos Gram negativos. Los virus han resultado particularmente frecuentes en nuestro medio.

6.- Clasificación de la NAC:

            Dado que el manejo de la neumonía se hará en función de la edad del paciente su Comorbilidad y la gravedad en la presentación clínica es que la mayor parte de los expertos recomiendan que sean estos criterios los que comanden su clasificación. En este sentido la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias recomienda la siguiente pauta de clasificación y tratamiento de la NAC:

6.1.-